Kazuistika:
Pacientka byla odeslána endokrinologem pro primární hyperparatyreózu ke scintigrafické lokalizaci adenomu. Laboratorně byla zvýšená hladina parathormonu - 31,4 pmol/l (n. 1,95-8,49), kalcia 3,32 mmol/l (n. 2,15-2,51), ionizovaného kalcia 1,7 mmol/l (n. 1,15-1,33). Hladiny urey a kreatininu byly v normě. Pacientka užívala kalciové mimetikum Cinacalcet.
Po i.v. aplikaci 600 MBq 99mTc-MIBI (Technescan Sestamibi firmy Mallinckrodt
Medical) byl proveden za 10 minut časný a za 3 hodiny pozdní SPECT/low dose CT krku a hrudníku. Na tomografických řezech při časném SPECT byla patrná relativně nižší akumulace radiofarmaka v obou lalocích štítné žlázy, než je obvyklé, především se ale již časně zobrazilo kontrastní ložisko ve střední čáře za manubriem sterna. Na pozdních scintigramech bylo patrné vyplavení radiofarmaka z obou laloků štítné žlázy a přetrvávající vysoká akumulace radiofarmaka v ložisku za sternem, tzn. nález svědčil pro adenom příštítného tělíska lokalizovaného ektopicky.
Pacientka byla odeslána k operačnímu zákroku na ORL kliniku, kde byla úspěšně provedena radiačně navigovaná exstirpace ektopického příštítného tělíska s pomocí scintilační sondy. Tělísko velikosti 40 x 30 mm se podařilo vyluxovat, sternotomie nebyla nutná. Tělísko vykazovalo peroperačně pětinásobný počet impulzů (4.000 imp.) ve srovnání s pozadím (800 imp.). Histologickým vyšetřením byl potvrzen adenom. Pooperačně měla pacientka přechodně parestézie při hypokalcémii. Po nasazení kalcia došlo k ústupu subjektivních potíží a návratu kalcémie k normě. Pooperačně byl vysazen Cinacalcet, došlo k laboratorní úpravě hladiny parathormonu na hodnotu 1,7 mmol/l, hodnota kalcémie při popuštění byla téměř normalizována - 2,1 mmol/l.
/ Obr.č.1: Časný SPECT/CT krku a hrudníku – relativně nižší akumulace
99mTc-MIBI v obou lalocích štítné žlázy, výrazná akumulace 99mTc-MIBI v hyperfunkčním ektopickém příštítném tělísku za manubriem sterna. /
/ Obr. č. 2: Pozdní SPECT/CT krku a hrudníku – vyplavení 99mTc-MIBI z obou laloků štítné žlázy a přetrvávající akumulace
99mTc-MIBI v ložisku za sternem. /
Diskuze
Primární hyperparatyreóza se může klinicky manifestovat svalovou slabostí, bolestí kostí a kloubů, nauzeu, zácpou, polydipsii, polyurii, psychickými poruchami, renální kolikou při nefrolitiáze, únavovou či patologickou frakturou při osteoporóze, dále vředovou chorobou žaludku či dvanáctníku, v závažných případech hyperkalcemickou krizí, která může vyústit v kóma. V typických případech laboratorně nacházíme zvýšenou hladinu parathormonu, hyperkalcémii, hypofosfatémii, hypokalciurii a hyperfosfaturii. V rámci diagnostiky se uplatňují zobrazovací metody – sonografie, dvoufázová či subtrakční scintigrafie po aplikaci
99mTc-MIBI, CT, MRI, event. PET/CT s 18F-cholinem. Primární hyperparatyreóza je nejčastěji způsobená adenomem příštítného tělíska (85 %), hyperplazií dvou až čtyř příštítných tělísek (15 %), ve výjimečných případech karcinomem příštítného tělíska (<0,1 %). V rámci konzervativní terapie se uplatňují kalcimimetika (Cinacalcet). Definitivní řešení však představuje operativní odstranění adenomu. V rámci miniinvazivního přístupu lze efektivně využít radionavigovanou exstirpaci. I při ostatních chirurgických přístupech je přesná informace o lokalizaci adenomu, který má být odstraněn, zásadní. Metody nukleární medicíny se již v tomto ohledu dostatečně etablovaly a dále se vyvíjí. Jde především o využívání hybridních metod, v poslední době je to např. diagnostika pomocí PET/CT s radiofarmakem
18F-Cholinem.
Pracoviště:
Fakultní nemocnice Ostrava
Klinika nukleární medicíny
přednosta: doc. MUDr. Otakar Kraft, Ph.D., MBA
17.listopadu 1790
708 52 Ostrava-Poruba
a Lékařská fakulta Ostravské univerzity
kontakt na autora:
pavel.sirucek@fno.cz
<<
ZPĚT
