Vytištěno z www stránek firmy KC SOLID, spol. s r.o.
klinika.kcsolid.cz


Zvýšený uptake 99mTc HDP v myokardu

Martínková V.
Technická spolupráce Matějka J., Novotný J.

Oddělení nukleární medicíny 
Nemocnice Pelhřimov p.o.


Souhrn:
Ve sdělení jsou prezentovány kazuistiky dvou pacientů se zvýšeným uptakem 99mTc HDP v myokardu. Jsou diskutována doplňující vyšetření, která by měla následovat a příčiny zvýšené akumulace tohoto radiofarmaka v myokardu.
Zvýšená akumulace 99mTc HDP v myokardu může být zaznamenána u těchto stavů:

1) amyloidóza
2) hyperkalcémie: renální selhání
hyperparathyreóza
malignity
intoxikace vitaminem D
3) ICHS
4) perikarditis
5) „benigní“ uptake v myokardu, častěji u karcinomu prostaty u mužů starších 80 let
6) po chemoterapii - adriamycin
7) po hrudní radioterapii
8) po elektrické kardioverzi
9) oxalóza

Úvod:
Během rel. krátkého období - v rozmezí 6 měsíců byl při scintigrafickém vyšetření skeletu na našem oddělení zachycen uptake 99mTc HDP v myokardu u dvou pacientů .

Kazuistiky:
Na našem oddělení byl v rel. krátké době v rozmezí 6 měsíců zachycen uptake 99mTc HDP (přípravek TechneScan HDP od firmy KC SOLID ) v myokardu u dvou pacientů.
Pacient A - žena vyšetřována pro chronické bolesti páteře . Při scintigrafickém vyšetření skeletu susp. fractura Th 8, degenerativní změny C páteře, degenerativní změny tarsů, uptake Rf v myokardu. Pro objasnění nálezu akumulace v myokardu pacientka komplexně dovyšetřena, včetně PET. Příčinu se provedenými vyšetřeními zjistit nepodařilo, vzhledem k nevyšetřitelnosti pacientky echokardiograficky nebyla vyloučena amyloidóza, biopsie myokardu neprovedena. Scintigrafie skeletu této pacientky na obr. 1.
Pacient B - muž vyšetřován pro zvětšenou prostatu a elevaci PSA , odeslán na naše oddělení k vyšetření pro bolesti kyčle po úraze, k vyloučení metastáz. Při scintigrafickém vyšetření degenerativní změny kolenních kloubů a tarsů, seriová fractura VIII. až XI. žebra vpravo, uptake Rf v myokardu. Vysloveno podezření, že se jedná o „benigní“ akumulaci Rf v myokardu, častější právě u karcinomu prostaty u mužů nad 80 let. Při punkční biopsii prostaty však prokázána pouze hyperplasie. Pacient pozván na další vyšetření k objasnění nálezu akumulace Rf v myokardu.Provedenými vyšetřeními se nepodařilo zjistit příčinu uptaku v myokardu. Scintigrafie skeletu u tohoto pacienta na obr. 2.

Přehled vyšetření u obou pacientů je uveden v tabulce č. 1.
Možným vysvětlením nálezu u obou starších pacientů jsou asymptomatické aterosklerotické změny v myokardu.


Obr. 1: Scintigrafie skeletu této pacientky

/Obr. 1: Scintigrafie skeletu pacientky A/


Obr. 2: Scintigrafie skeletu u tohoto pacienta

/Obr. 2: Scintigrafie skeletu pacienta B/

 

Nález Ca Fosfátky Urea Kreatinin PTH Ekg Echokardiografie RTG S+P PSA Vyšetření moči

PET
Pacient A
žena
77 let
2,62 mmol/l 1,29 mmpl/l 10,3 mmol/l 71 mmol/l 3,4 mmol/l bez známek ICHS Nevyšetřitelný Střední zvětšení srdce, známky městnání v malém oběhu - Bez průkazu oxalátů Normální nález
Pacient B
muž
85 let
2,29 mmol/l 1,1 mmol/l 5,9 mmol/l 111 mmol/l 7,4 mmol/l Bez známek ICHS LK bez poruchy kinetiky, EF 62%
Bez zn. restriktivní KMP
Perikard bez separace
Srdce nezvětšené 7 mikrog/l free PSA 26%

Kontrolní odběr 2,9 mikrog/l free PSA 45%
Bez průkazu oxalátů Neprovedeno

/Tabulka č. 1/

Příčiny zvýšeného uptaku v myokardu:
přehled z literatury

Grading uptake v myokardu : 0 bez zvýšené aktivity
1 lehce vyšší aktivita, nižší než okolní žebra
2 aktivita obdobná jako v okolních žebrech
3 aktivita vyšší než v okolních žebrech

Uptake 99mTc HDP je difúznější a vyššího stupně než 99mTc MDP.

1) Amyloidóza primární či sekundární u chronických onemocnění ( záněty včetně TBC, neoplazie ). Akumulace Rf v literatuře zaznamenána v těchto lokalizacích : játra, kůže, kosterní svaly, myokard, slezina, štítná žláza, trávicí trakt, děloha, oropharyngeální oblast. Extracelulární depozita amyloidu zvyšují lokální hladinu calcia a následně zvyšují afinitu osteotropních radiofarmak v místech depozice calcia. Absence záchytu radiofarmak nevylučuje přítomnost amyloidu. Při záchytu Rf v myokardu ( i izolovaném ) a tedy postižení myokardu amyloidózou mohou být přítomny charakteristické echokardiografické změny , ekg změny. Kombinace uptaku Rf a typických echokardiografických a ekg změn a pozitivní biopsie mimo myokard je postačující pro průkaz postižení myokardu amyloidózou a je tedy alternativou k myokardiální biopsii.
2) Hyperkalcémie in vivo se calciová depozita tvoří při kritické hladině Ca-P iontů - více než 5 mmol2/ l2, ta jsou pak příčinou ektopické akumulace osteotropních Rf. Tyto mikrokalcifikace nemusí být patrny na RTG. Uptake radiofarmak přetrvává i po normalizaci sérových hladin calcia.

Nejčastější příčiny hyperkalcémie :
renální selhání
hyperparathyreóza - adenom příštitných tělísek či sekundární hyperparathyreóza u chron. ren. selhání
malignity
intoxikace vitaminem D

Nejčastější lokalizace metastatických depozic calcia : ledviny, plíce, žaludek. Méně často srdce, játra, štítná žláza, kosterní svaly, cévy.
3) ICHS kalcifikace při ischémii, v nekróze
4) perikarditis, ventrikulární aneurysma
5) „benigní“ uptake v myokardu z rozsáhlé studie od Nahhase a kol . vyplývá, že tento nález je častější než se dříve předpokládalo. Zatímco u pacientů bez maligních nemocí se prakticky nevyskytuje, je rel. častější v přítomnosti malignity u pacientů starších 80 let (2,6 % ), výrazná vazba byla zjištěna na karcinom prostaty u starších pacientů nad 80 let, kdy benigní uptake osteotropních radiofarmak v myokardu zaznamenán u 12,5 % ( pod 80 let již jen 1,7 % pacientů ). Možné vysvětlení pro vyšší incidenci myokardiálního uptaku u starších mužů s ca prostaty je přítomnost metabolitu závislém na ca prostaty, který může ovlivnit stabilitu MDP či HDP komplexů, vedoucí k rel. nižší afinitě Rf v kosti oproti měkkým tkáním. Přítomnost lehkých aterosklerotických změn myokardu pak může vést k uptaku právě v myokardu.
6) po chemoterapii - adriamycin
7) po hrudní radioterapii
8) po elektrické kardioverzi
9) oxalóza
- pacienti mají v anamnéze známky urolithiázy, v moči přítomnost oxalátů, dochází k renální insuficienci

Diskuse:
Uptake osteotropních radiofarmak - 99m Tc HDP či 99m Tc MDP v myokardu je vzácným nálezem. Staví před lékaře otázku příčiny tohoto stavu. Z výše uvedeného přehledu možných patologických situací vedoucích k tomuto nálezu, je jasné, že pátrání po příčině není jednoduché. Při důkladné anamnéze lze někdy zjistit důvod akumulace Rf, pokud tomu tak není, měl by být pacient vyšetřen a měly by být diagnostikovány nemoci, na které upozornil uptake v myokardu. Zároveň je třeba si uvědomit, že nemoci se mohou vzájemně kombinovat a komplikovat - sekundární hyperparathyreóza u renálního selhání, sekundární amyloidóza u neoplázií... Po důkladné anamnéze lze vyloučit stavy po radioterapii, chemoterapii, elektrické kardioverzi, může být vysloveno podezření na ICHS. Ekg a echokardiogarfické vyšetření je vhodné pro další vyšetření možných ischemických změn na srdci , a pro průkaz typických změn svědčících pro amyloidózu. RTG snímek srdce a plic patří mezi základní vyšetření. Stanovení funkce ledvin - urea, kreatinin a minerálů Ca, P při poruše elektrolytového hospodářství upozorní na patologii v této oblasti. Při vyšší hladině Ca vhodné vyšetření parathormonu pro vyloučení primární či sekundární hyperparathyreózy, při normální funkci ledvin eventuelně dále pátrání po malignitě. Stanovení oxalátů v moči vyloučí oxalózu.U mužů je důležité vyšetření PSA, případně volného PSA vzhledem k rel. vyšší incidenci karcinomu prostaty při tomto nálezu.

Závěr:
Uptake 99mTc HDP či 99mTc MDP v myokardu je vzácným nálezem. Může být vedlejším nálezem u známých stavů, může však upozornit na dosud nezjištěný patologický proces v organismu. Pacient s tímto nálezem by měl být dále vyšetřen a příčiny uptaku Rf v myokardu objasněny. Tak jsou vyloučeny patologické stavy, u nichž je akumulace radiofarmak v myokardu popisována. V některých případech se nepodaří příčinu uptaku v myokardu prokázat.



Literatura:
1) Surjit S et al, Tc-99m HDP Uptake in Cardiac Amyloidosis. Clinical Nuclear Medicine 1999; 24:156-158
2) Adil M. AL-Nahhas at al, Clinical signifikance of technetium-99m methylene diphosphonate myocardial uptake : association with carcinoma of the prostatae. Eur J Nucl Med 1995; 22:148-153
3) Toshiyuki Kida at al, Myocardial and vascular uptake of a bone tracer associated with secondary hyperparathyroidism. Eur J Nucl Med 1986; 12:151-154
4) Kulhanek J, Movahed A, Uptake of technetium 99m HDP in cardiac amyloidosis. The International Journal of cardiovascular Imaging 2003; 19:225-227
5) Issa L et al, Nonosseous Abnormalities on Bone Scans. J Nucl Med Technol 2003; 31:149-153


Pracoviště:

Nemocnice Pelhřimov p.o.
oddělení nukleární medicíny
prim. MUDr. ing. Milan Šimánek
Slovanského bratrství 710 
393 38 Pelhřimov

kontakt na autora:
MUDr. Vladislava Martínková 
tel. 565 355 493
e-mail: vmartinkova@hospital-pe.cz

 


Vytištěno z www stránek firmy KC SOLID, spol. s r.o.
klinika.kcsolid.cz