Klinická kapitola

<< ZPĚT

Nádorová duplicita, metastatický karcinoid, další progrese při druhém kontrolním scintigrafickém vyšetření

doc. MUDr. Otakar Kraft, Ph.D., MBA, MUDr. Martin Havel
Klinika nukleární medicíny FN Ostrava
Lékařská fakulta Ostravské univerzity 

Kazuistika:
K podrobným údajům odkazuji na kazuistiky ONK-222 a ONK-249. 
NO: 65letý pacient s nádorovou duplicitou – histologicky verifikovaným spinocelulárním karcinomem hlasivky a metastatickým karcinoidem s postižením jater a pankreatu a s nejasným primárním nádorem.

Odeslán onkologem k vyšetření Octreoscanem k posouzení rozsahu onemocnění. Na základě výsledku tohoto vyšetření bylo rozhodnuto o léčbě Sandostatinem. 

Scintigrafie Octreoscanem 
Pomocí dvoudetektorové hybridní tomografické kamery Symbia T2 (SPECT/CT) firmy Siemens opatřené kolimátory pro střední energie jsme provedli celotělovou scintigrafii a také cílenou tomografickou scintigrafii (SPECT) a CT a fúzi obrazů SPECT/CT břicha s částí pánve za 5 hod. a 24 hod. (obr. 1-2) po i.v. podání 220 MBq analogu somatostatinu značeného ¹¹¹In (přípravek OctreoScan firmy Mallinckrodt Medical). 

/ Obr. č. 1: Celotělová scintigrafie v přední a zadní projekci a fúze obrazů SPECT a CT. Vyšetření 5 hod. po aplikaci radioindikátoru.
Vpravo nahoře zaměřeno na ložisko v levém jaterním laloku, vpravo dole zaměřeno na ložisko v pravém mesogastriu. /

/ Obr. č. 2: Fúze obrazů SPECT a CT – vyšetření břicha. Vyšetření 24 hod. po aplikaci radiofarmaka.
Vlevo nahoře SPECT, vlevo uprostřed CT, vlevo dole fúze obrazů, zaměřeno na ložisko v pravém mesogastriu.
Vpravo nahoře SPECT, vpravo uprostřed CT, vpravo dole fúze obrazů, zaměřeno na ložisko v levém jaterním laloku. / 

Závěr: čtyři ložiska se zvýšenou depozicí radioaktivity v pravém a levém jaterním laloku, další ložisko v břiše v pravém mesogastriu. Nález svědčí pro přítomnost tkáně se zvýšenou hustotou somatostatinových receptorů v této lokalizaci - pro přítomnost metastáz neuroendokrinního nádoru.

Za 15 měsíců byl nemocný odeslán onkoložkou ke kontrolnímu scintigrafickému vyšetření. V tomto mezidobí je léčen Sandostatinem. Dochází k elevaci hladiny chromograninu A v séru a kyseliny vanilmandlové v moči. 

Scintigrafie Octreoscanem 
Pomocí dvoudetektorové hybridní tomografické kamery Symbia T2 (SPECT/CT) firmy Siemens opatřené kolimátory pro střední energie jsme provedli celotělovou scintigrafii a také cílenou tomografickou scintigrafii (SPECT) a CT a fúzi obrazů SPECT/CT břicha s částí pánve za 4 a 24 hod. (obr. 3-8) po i.v. podání 220 MBq analogu somatostatinu značeného ¹¹¹In (přípravek OctreoScan firmy Mallinckrodt Medical).  

/ Obr. č. 3: Celotělová scintigrafie v přední a zadní projekci a fúze obrazů SPECT a CT. Vyšetření 4 hod. po aplikaci radioindikátoru.
Vpravo nahoře zaměřeno na ložisko v pravém jaterním laloku, vpravo dole zaměřeno na ložisko v pravém mesogastriu. / 





/ Obr. č. 4: Fúze obrazů SPECT a CT – vyšetření břicha. Vyšetření 4 hod. po aplikaci radiofarmaka.
Vpravo nahoře fúze SPECT a CT, vlevo uprostřed SPECT, vlevo dole CT. Zaměřeno na ložisko v pravém jaterním laloku. / 





/ Obr. č. 5: Celotělová scintigrafie v přední a zadní projekci – vlevo za 4 hod., vpravo za 24 hod. / 





/ Obr. č. 6: Fúze obrazů SPECT a CT – vyšetření břicha. Vyšetření 24 hod. po aplikaci radiofarmaka.
Vpravo nahoře fúze SPECT a CT, vlevo uprostřed SPECT, vlevo dole CT. Zaměřeno na ložisko v pravém jaterním laloku. / 





/ Obr. č. 7: Fúze obrazů SPECT a CT – vyšetření břicha. Vyšetření 24 hod. po aplikaci radiofarmaka.
Vpravo nahoře fúze SPECT a CT, vlevo uprostřed SPECT, vlevo dole CT. Zaměřeno na ložisko v pravém jaterním laloku. / 





/ Obr. č. 8: Fúze obrazů SPECT a CT – vyšetření břicha. Vyšetření 24 hod. po aplikaci radiofarmaka.
Vpravo nahoře fúze SPECT a CT, vlevo uprostřed SPECT, vlevo dole CT. Zaměřeno na ložisko v pravém mesogastriu. / 

Popis: Několik ložisek patologické akumulace radiofarmaka v játrech, diferencovat lze: rozsáhlé kontrastní ložisko v S2, centrálně fotopenické v S8-4, dvě ložiska v S6, ložisko v S8/7, dvě ložiska v S5, 2-3 susp. ložiska subkapsulárně dorzálně v oblasti pravého laloku. Další ložisko je patrno v oblasti pravého mesogastria při střevní kličce. Závěr: ložiska se zvýšenou hustotou somatostatinových receptorů svědčící pro metastázy neuroendokrinního tumoru v játrech, ložisko v pravém mesogastriu. Od vyšetření před 15 měsíci se nález jeví na scintigramech v mírné progresi.

Za dalších 13 měsíců byl znovu odeslán onkoložkou k dalšímu kontrolnímu scintigrafickému vyšetření vzhledem k výrazné nesnesitelné kožní toxicitě terapie Roferonem a Sandostatinem. Uvažuje se o strategii další terapie – regrese? stacionární stav? 

Scintigrafie Octreoscanem 
Pomocí dvoudetektorové hybridní tomografické kamery Symbia T2 (SPECT/CT) firmy Siemens opatřené kolimátory pro střední energie jsme provedli celotělovou scintigrafii a také cílenou tomografickou scintigrafii (SPECT) a CT a fúzi obrazů SPECT/CT břicha s částí pánve za 4 a 24 hod. po i.v. podání 220 MBq analogu somatostatinu značeného ¹¹¹In (přípravek OctreoScan firmy Mallinckrodt Medical). Prezentovány scintigramy za 24 hod. po aplikaci (obr. 9-11).

/ Obr. č. 9: Celotělová scintigrafie v přední a zadní projekci – 2x s různou modulací obrazů. Vyšetření 24 hod. po aplikaci radioindikátoru. / 





/ Obr. č. 10: Celotělová scintigrafie v přední a zadní projekci a fúze obrazů SPECT a CT. Vyšetření 24 hod. po aplikaci radioindikátoru.
Vpravo nahoře zaměřeno na ložisko v levém jaterním laloku, vpravo dole zaměřeno na ložisko v pravém jaterním laloku. / 





/ Obr. č. 11: Celotělová scintigrafie v přední a zadní projekci a fúze obrazů SPECT a CT. Vyšetření 24 hod. po aplikaci radioindikátoru.
Vpravo nahoře zaměřeno na ložisko v pravém jaterním laloku, vpravo dole zaměřeno na ložisko v pravém mesogastriu. / 

Dochází k fyziologické depozici radioaktivity v játrech (difuzně), slezině, v obou ledvinách a moč. měchýři, ve střevech. Dále jsou za 5 i 24 hod. patrná vícečetná patologická ložiska zvýšené depozice radioaktivity v obou jaterních lalocích (jedno z nich v pravém laloku je velké a centrálně fotopenické) a ložisko v pravém mesogastriu. Závěr: patologická ložiska se zvýšenou depozicí radioaktivity v obou jaterních lalocích (jedno z nich v pravém laloku je velké a centrálně fotopenické) a ložisko v pravém mesogastriu. Nález svědčí pro přítomnost tkáně se zvýšenou hustotou somatostatinových receptorů v této lokalizaci. Oproti poslednímu vyš. před 13 měsíci se ložisko v pravém laloku zvětšilo, taktéž popisovaná fotopenická oblast je větší.

Závěr:

U 65letého muže jsme pomocí tří vyšetření Octreoscanem po průkazu mnohočetných jaterních metastáz a ložiska v pravém mesogastriu (zřejmě primární neuroendokrinní nádor ve střevě) prokázali při vyšetření za 15 měsíců mírnou progresi a za dalších 13 měsíců opětovnou progresi nádorových ložisek.