Klinická kapitola

<< ZPĚT

Neuroendokrinní tumor pankreatu bez generalizace

doc. MUDr. Otakar Kraft, Ph.D., MBA
Klinika nukleární medicíny
FN Ostrava
Lékařská fakulta Ostravské univerzity 

Kazuistika

NO: 46letá žena, která před půl rokem prodělala akutní pankreatitidu, došetřována pro ložiskový proces v pankreatu. 

CT břicha před půl rokem: játra nezvětšena, patrno je několik drobných cyst do 5 mm a u spodiny pravého laloku několik kalcifikací velikosti 5-6 mm. Hlava pankreatu větší, prosáklá, sagitálně měří 35 mm. Tělo objemnější, s defigurací kontury a vyklenutím ventrálně -zde je mírně hypodenzní nepravidelná area vel. 30 mm. Vyklenutí těla je ventrálně v těsném vztahu k žaludku, dorsálně v těsném vztahu k lienální žíle -v této úrovni není dobře zřetelná, zde minimálně útlak žíly /ev. invaze do lumen nevyloučen/. Kauda pankreatu je drobná, sagitálně 10 mm. V okolí hlavy a těla zvýšené denzity tuku a pruhy tekutiny. Stp.HE, vpravo hypodenzní oválná struktura 30 mm, nejspíše cysta či folikl na ovariu. 
Závěr: změny v oblasti pankreatu - mohou spadat do rámce pankreatitidy, event. možnost tumoru v oblasti těla nelze vyloučit.

CT břicha před třemi týdny: Játra normální velikosti a denzity, několik drobných cystiček vlevo. Pankreas s expansí těla cca 5x3 cm, nehomogenní, zčásti hypodenzní. Ložisko má těsný vztah ke křivině žaludku i kmeni lienální žíly, tato zde nenaplněna, periferněji jsou patrny rozvinuté portosystémové zkraty. Hlava a kauda obvyklého obrazu. Závěr: oproti předchozímu CT dnes není pankreatitida, ložisko v těle je mírně zvětšeno.

Byla uskutečněna biopsie ložiska pankreatu (EUS-FNA, tedy Endoscopic Ultrasound Fine Needle Aspiration): Lineární echoendoskop zaveden do žaludku, v levém jaterním laloku patrna v EUS obraze cysta vel. cca 8 mm, jiné ložiskové změny nejsou patrny. V těle pankreatu zobrazujeme objemný hypoechogenní neostře ohraničený tu vel. minimálně 55 mm, který infiltruje confluens portální žíly, v jejímž lumen je patrný hypoechogenní trombus vel. cca 15 mm. Léze infiltruje i a.+v. lienalis a těsně adheruje na stěnu těla žaludku. Levá nadledvina je intaktní. Ve zbytku těla je dilatován wirsung na cca 6 mm, parenchym zbytku těla a kaudy je výrazně redukován. V okolí těla pankreatu je několik větších kulovitých LU. Truncus coeliacis a AMS se jeví intaktní. Žlučník nezobrazen. Z duodenálních pozic hlava pankreatu lobulizovaná, bez ložiska, wirsung zde šíře do 3 mm, d. choledochus 5.5 mm. 
Zavedena jehla Boston Acquire 22 G a 2 vpichy provedena FNA z ložiska těla pankreatu, materiál na skla a do zkumavky s formolem.
Re: tu těla pankreatu vel. minimálně 55 mm infiltrující portální žílu a a.+v. lienalis /v.s. ca T3N1Mx, provedena EUS-FNA, nádorový trombus v portě, cysta v levém jaterním laloku, stav po CHCE
Histologie: vícečetné částice desmoplastického stromatu a solidní shluky nádorových buněk s relativně pravidelnými jádry se zrnitým chromatinem a jadérky. Cytoplasma objemná.
Imunoprofil: CKAE1/3+, CD5 +, synaptofyzin+, DOG1-, CK7-. Závěr: neuroendokrinní tumor (PanNET). Grade nelze stanovit. 
Cytologie: cytologické charakteristiky zapadají do obrazu maligních buněk neuroendokrinního tumoru. 
Před pěti dny zvýšena hladina chromograninu v séru 219,7 ug/L (norma 0-100).

Nemocná byla odeslána onkoložkou ke scintigrafickému vyšetření. 

Scintigrafie Octreoscanem 

Pomocí dvoudetektorové hybridní tomografické kamery Symbia T2 (SPECT/CT) firmy Siemens opatřené kolimátory pro střední energie jsme provedli celotělovou scintigrafii a také cílenou tomografickou scintigrafii (SPECT) a CT a fúzi obrazů SPECT/CT břicha, pánve a distální části hrudníku za 4 hod. a 24 hod. (obr. 1-5) po i.v. podání 190 MBq analogu somatostatinu značeného ¹¹¹In (přípravek OctreoScan firmy Mallinckrodt Medical). 
 

/ Obr. č. 1: Celotělová scintigrafie v přední a zadní projekci. Vyšetření 4 hod. (vlevo) a 24 hod. (vpravo) po aplikaci radioindikátoru. /





/ Obr. č. 2: Fúze obrazů SPECT a CT – vyšetření 4 hod. po aplikaci radiofarmaka. Zaměřeno na ložisko v pankreatu. / 





/ Obr. č. 3: Fúze obrazů SPECT a CT – vyšetření 4 hod. po aplikaci radiofarmaka. Zaměřeno na ložisko v pankreatu. / 





/ Obr. č. 4: Fúze obrazů SPECT a CT – vyšetření 24 hod. po aplikaci radiofarmaka. Zaměřeno na ložisko v pankreatu. /





/ Obr. č. 5: Fúze obrazů SPECT a CT – vyšetření 24 hod. po aplikaci radiofarmaka. Zaměřeno na ložisko v pankreatu. / 

Pozorujeme zvýšenou depozici radiofarmaka: 
- v TU expanzi těla pankreatu (vel. cca 59x33mm) 
- dále fyziologicky v játrech, slezině, ledvinách, močovém měchýři a v průběhu colon.
Parenchym jater s homogenní depozicí radiofarmaka, na nativním ldCT bez jednoznačných ložisek (popisované hypodenzní cysty do 5 mm dle předchozího CT jsou pod rozlišovací schopností SPECT i ldCT). V dalším rozsahu nejsou patrná patologická ložiska zvýšené depozice radiofarmaka. 
Závěr: Zvýšená denzita somatostatinových receptorů v TU expanzi těla pankreatu odpovídá NET, neprokazujeme známky vzdálené generalizace. 

PET/CT následující den po scintigrafickém vyšetření:
Hypermetabolismus v patologické mase těla pankreatu, propagující se do jeho hlavy a atrofické kaudy, infiltrující konfluens VP, VMS, VL a v.s. také stěnu žaludku v oblasti malé křiviny - nález svědčí pro přítomnost viabilní nádorové tkáně, větší porce ložiska vykazuje i vysokou akumulaci somatostatinových receptorů dle scintigrafického vyšetření ze včerejška.
Vícečetná drobná hypodenzní ložiska v jaterním parenchymu, t.č. bez zvýšené akumulace FDG – zřejmě cysty- ke sledování. Cysticky změněné pravé ovarium.

Závěr:
U 46eté ženy scintigraficky potvrzujeme neuroendokrinní nádor pankreatu bez generalizace.

Pracoviště:

Fakultní nemocnice Ostrava
Klinika nukleární medicíny
přednosta: doc. MUDr. Otakar Kraft, Ph.D., MBA
17. listopadu 1790
708 52 Ostrava-Poruba
a Lékařská fakulta Ostravské univerzity


kontakt na autora:
otakar.kraft@fno.cz 

<< ZPĚT