Klinická kapitola

<< ZPĚT

Mnohočetné metastázy neuroendokrinního tumoru neznámé primární lokalizace

doc. MUDr. Otakar Kraft, Ph.D., MBA
Klinika nukleární medicíny
FN Ostrava
Lékařská fakulta Ostravské univerzity 

Kazuistika:
66letá žena.
Před měsícem provedena screeningová mamografie: vpravo v HVK nově drobné ložisko 6x7 mm. Vlevo bez patologických změn. 
USG prsů: vpravo v HVK nepravidelné hypoechogenní ložisko s hyperechogenním lemem velikosti 9x9x8 mm – tumor mammae l.dx.
Na základě patologického nálezu na mamografii a USG provedena core cut biopsie z pravého prsu s odběrem čtyř vzorků tkáně k histologickému vyšetření. 
Histologické vyšetření odebraných vzorků z pravého prsu: proužky tkáně se strukturami invazivního duktálního karcinomu. Imunohistochemické vyšetření: GATA 3 negativní, E-cadherin pozitivní, Ki67 60 %, estrogen negativní, progesteron 60 %, HER/2-neu negativní, TTF1 nukleárně pozitivní, synaptofyzin pozitivní, chromogranin pozitivní.
Vzhledem k expresi neuroendokrinních markerů a progesteronových receptorů se zřejmě jedná o invazivní karcinom NST s neuroendokrinní diferenciací. Nelze však s úplnou jistotou vyloučit metastatický původ s primárním origem v plicích, protože nukleární exprese TTF1 je spojována dle literárních zdrojů pouze s 2,4 % primárních karcinomů mléčné žlázy. Doporučeno pacientku dovyšetřit scintigraficky. 

Vzhledem k těmto skutečnostem byla nemocná odeslána chiruržkou a onkoložkou ke scintigrafickému vyšetření k zhodnocení rozsahu postižení, je pátráno po primárním tumoru. 

Scintigrafie Octreoscanem:
I. v. jsme aplikovali 190 MBq analogu somatostatinu značeného ¹¹¹In (přípravek OctreoScan firmy Mallinckrodt Medical). Provedli jsme pomocí hybridní tomografické scintilační kamery Symbia T2 firmy Siemens opatřené kolimátory pro střední energie planární celotělovou scintigrafii za 4 a za 24 hod., navíc cílenou tomografickou scintigrafii (SPECT) krku, hrudníku, břicha a pánve kombinovanou s CT za 4 a 24 hodin (obr. 1-15).

/ Obr. č. 1: Celotělová scintigrafie v přední a zadní projekci 4 a 24 hod. po aplikaci OctreoScanu. /





/ Obr. č. 2: Celotělová scintigrafie v přední a zadní projekci a fúze SPECT/CT 4 hod. po aplikaci OctreoScanu. Zaměřeno na ložisko v mediastinu. / 





/ Obr. č. 3: Fúze obrazů SPECT a CT. Zaměřeno na ložisko v podkoží. Vyšetření 4 hod. po aplikaci OctreoScanu. / 





/ Obr. č. 4: Fúze obrazů SPECT a CT. Zaměřeno na ložisko v mediastinu. Vyšetření 4 hod. po aplikaci OctreoScanu. / 





/ Obr. č. 5: Fúze obrazů SPECT a CT. Zaměřeno na ložisko v podkoží. Vyšetření 4 hod. po aplikaci OctreoScanu. / 





/ Obr. č. 6: Fúze obrazů SPECT a CT. Zaměřeno na ložisko v podkoží. Vyšetření 4 hod. po aplikaci OctreoScanu. / 





/ Obr. č. 7: Fúze obrazů SPECT a CT. Zaměřeno na ložisko v podkoží. Vyšetření 4 hod. po aplikaci OctreoScanu. / 





/ Obr. č. 8: Fúze obrazů SPECT a CT. Zaměřeno na ložisko v blízkosti pankreatu Vyšetření 4 hod. po aplikaci OctreoScanu. / 





/ Obr. č. 9: Fúze obrazů SPECT a CT. Zaměřeno na ložisko lumbálně vlevo. Vyšetření 4 hod. po aplikaci OctreoScanu. / 





/ Obr. č. 10: Fúze obrazů SPECT a CT. Zaměřeno na ložisko v podkoží. Vyšetření 4 hod. po aplikaci OctreoScanu. / 





/ Obr. č. 11: Fúze obrazů SPECT a CT. Zaměřeno na jen velmi málo akumulující ložisko v pravém prsu. Vyšetření 4 hod. po aplikaci OctreoScanu. / 





/ Obr. č. 12: Fúze obrazů SPECT a CT. Zaměřeno na ložisko v pravém laloku štítné žlázy. Vyšetření 24 hod. po aplikaci OctreoScanu. / 





/ Obr. č. 13: Fúze obrazů SPECT a CT. Zaměřeno na ložisko v pravém plicním hilu. Vyšetření 24 hod. po aplikaci OctreoScanu. / 





/ Obr. č. 14: Fúze obrazů SPECT a CT. Zaměřeno na ložisko v blízkosti pankreatu. Vyšetření 24 hod. po aplikaci OctreoScanu. / 





/ Obr. č. 15: Fúze obrazů SPECT a CT. Zaměřeno na ložisko v podkoží Vyšetření 24 hod. po aplikaci OctreoScanu. / 

Závěr: mnohočetná patologická ložiska se zvýšenou denzitou somatostatinových receptorů – největší a nejnápadnější je v mediastinu vpravo velikosti cca 4,5x4,5x4,8 cm, dále v pravém plicním hilu, pravém laloku štítné žlázy, zřejmě v uzlině v blízkosti pankreatu, mnohočetná podkožní ložiska na hrudníku, břiše, na zádech, ve zvětšené pravé nadledvině, v pánvi vlevo za psoatem, susp. v pravém jaterním laloku. Drobné ložisko v pravém prsu je patrné na ldCT, akumulace radiofarmaka jen nepatrná. Nález svědčí pro mnohočetné metastázy NET. Primární tumor v mediastinu? v plicích? jinde?

Závěr:
U pacientky byla vyšetřením Octreoscanem potvrzena generalizace neuroendokrinního nádoru. Nadále zůstává neznámá lokalizace primárního nádoru.