Vytištěno z www stránek firmy KC SOLID, spol. s r.o.
klinika.kcsolid.cz

Kombinovaná ventilační scintigrafie a planární a tomografická perfuzní plicní scintigrafie

MUDr. Otakar Kraft, Ph.D.
Klinika nukleární medicíny 
Fakultní nemocnice Ostrava-Poruba

Úvod
Kombinace perfuzní a ventilační scintigrafie plic významně přispívá k potvrzení plicní embolizace. V některých případech však ani kombinace obou metod nevede k jednoznačnému závěru. SPECT vyšetření perfuze může významně přispět d diagnostice plicní embolie.

Kazuistika
62 letá pacientka byla hospitalizována na interním oddělení pro akutně vzniklou dušnost, bolesti na hrudníku, s trombofilií jako rizikovým faktorem, otokem pravé dolní končetiny.
Při hospitalizaci TK 135/70 torr, TF 84/min reg, TT 36,6 st. C. KO: v normě.
D-dimery: hladina výrazně zvýšená – 6,7 µg/ml (horní hranice normálu v laboratoři naší nemocnice 0,2 µg/ml, stanovení turbidimetrickou metodou). 
Biochem. vyš.: troponin I 1,3 ng/ml. Acidobazická rovnováha: v normě. 
Rtg plic, echokardiografie, ekg: normální nález.
Duplexní sonografie žil PDK:
akutní hluboká flebotrombóza pravého bérce.
Pretestová klinická pravděpodobnost plicní embolizace (Wellsova kritéria) střední.
Doporučeno doplnit scintigrafii plic k vyloučení nebo potvrzení plicní embolizace.

Kombinovaná perfuzní a ventilační scintigrafie plic: 
Po značení MAA ^99mTc (pertechnetát sodný získán z generátoru Mo-Tc UltraTechneKow firmy Mallinckrodt Medical) jsme i.v. aplikovali u ležící pacientky 150 MBq ^99mTc MAA a provedli na planární scintilační kameře MB 9200 perfuzní scintigrafii plic v 6 základních projekcích (přední, pravá zadní šikmá, levá zadní šikmá, zadní, pravá boční a levá boční) v poloze pacientky vsedě (obr. 1) kombinovanou se simultánně provedenou ventilační scintigrafií plic (ve stejné poloze pacientky a ve stejných odpovídajících projekcích) po ventilaci kryptonu z ⁸¹Rb-^81mKr generátoru firmy Mallinckrodt Medical, Holandsko, přípravek KryptoScan (obr. 2). 

/ Obr. č. 1: Perfuzní scintigrafie plic na planární kameře/






/ Obr. č. 2: Ventilační scintigrafie plic na planární kameře/

Na perfuzních scintigramech prokazujeme nehomogenní distribuci radioaktivity bez jednoznačných segmentárních perfuzních defektů. Ventilační scintigramy jsou normální. Nález není jednoznačný pro průkaz plicní embolie.

Vyšetření plicní perfuze bylo zopakováno bezprostředně poté na dvoudetektorové SPECT kameře E.CAM firmy Siemens v 8 projekcích (projekce přední, zadní, pravá přední šikmá, levá zadní šikmá, pravá boční, levá boční, pravá zadní šikmá, levá přední šikmá) v poloze pacientky vleže (obr. 3). Nález je obdobný jako při vyšetření na planární kameře. 

/ Obr. č. 3: Perfuzní scintigrafie plic na dvoudetektorové tomografické kameře/

Proto jsme doplnili tomografickou (SPECT) perfuzní scintigrafii plic (parametry střádání: matrix 128x128, 64 framů, zoom 1,23, rotace 180 stupňů, kolimátor LEHR) na stejné scintilační kameře (obr.4). 

/ Obr. č. 4: Perfuzní tomografická scintigrafie plic na dvoudetektorové tomografické kameře, vybrány koronální řezy/

Je patrný výpadek perfuze v části horního, dále ve středním a dolním plicním poli vlevo, což podstatně zvyšuje pravděpodobnost levostranné plicní embolizace.

Tentýž den byla nemocná odeslána na CT plicní angiografii (CT přístroj Somatom Sensation 16 firmy Siemens) zhotovené po i.v. aplikaci 100 ml kontrastní látky Omnipaque. (obr.5, obr. 6).

/ Obr. č. 5: CT plicní angiografie/





/ Obr. č. 6: CT plicní angiografie/

Na CT angiografii byla potvrzena parciální obstrukce plicní artérie pro horní lalok a pro lingulu levé plíce. 

Byl aplikován bolus 5000 j heparinu i.v., doporučeno pokračovat v terapii nízkomolekulárním heparinem a následně Warfarinem po dobu asi 3 měsíců. Doporučen 3 denní klid, elevace končetiny, bandáž.

Po 10denní hospitalizaci byla pacientka propuštěna ve stabilizovaném stavu domů s nasazenou terapií Warfarinem.


Sedm týdnů po prvním scintigrafickém vyšetření byla kombinovaná perfuzní a ventilační scintigrafie plic zopakována - po značení MAA ^99mTc (pertechnetát sodný získán z generátoru Mo-Tc UltraTechneKow firmy Mallinckrodt Medical) jsme i.v. aplikovali u ležící pacientky 150 MBq ^99mTc MAA a provedli na planární scintilační kameře MB 9200 perfuzní scintigrafii plic v 6 základních projekcích (přední, pravá zadní šikmá, levá zadní šikmá, zadní, pravá boční a levá boční) v poloze pacientky vsedě (obr. 7) kombinovanou se simultánně provedenou ventilační scintigrafií plic (ve stejné poloze pacientky a ve stejných odpovídajících projekcích) po ventilaci kryptonu z ⁸¹Rb-^81mKr generátoru firmy Mallinckrodt Medical, Holandsko, přípravek KryptoScan (obr. 8). 

/ Obr. č. 7: Kontrolní perfuzní scintigrafie plic na planární kameře /





/ Obr. č. 8: Kontrolní ventilační scintigrafie plic na planární kameře /

Ve srovnání s prvním vyšetřením došlo prakticky k normalizaci regionálních poruch perfuze v levé plíci. Plicní ventilace je nadále normální stejně jako při prvním vyšetření. 


Diskuse a závěr
Perfuzní a ventilační scintigrafie plic je často využívána k průkazu nebo vyloučení plicní embolizace.
V popsaném případě 62 leté pacientky s trombofilním rizikem, hlubokou flebotrombózou pravého bérce byla kombinovaná planární perfuzní a ventilační scintigrafie pro diagnostiku plicní embolizace nejednoznačná. Pravděpodobnost této diagnózy se výrazně zvýšila po doplnění tomografické perfuzní scintigrafie. Plicní embolie do levé plíce byla potvrzena CT plicní angiografií. Při příslušné léčbě došlo jak k ústupu obtíží, tak i k objektivní normalizaci, jak je dokumentováno kontrolní kombinovanou perfuzní a ventilační scintigrafií plic.

Poděkování
Za spolupráci děkuji MUDr. Kateřině Kovářové z Interního oddělení Městské nemocnice v Ostravě a MUDr. Janě Chmelové, Ph.D. z Ústavu radiodiagnostického FN v Ostravě-Porubě.

Pracoviště:

Fakultní nemocnice Ostrava
Klinika nukleární medicíny
přednosta: MUDr. Otakar Kraft, Ph.D.
17.listopadu 1790
708 52 Ostrava-Poruba 


kontakt na autora: 
e-mail: otakar.kraft@fnspo.cz

Vytištěno z www stránek firmy KC SOLID, spol. s r.o.
klinika.kcsolid.cz