Klinická kapitola

<< ZPĚT

Stanovení alveolokapilární permeability

MUDr. František Bláha
Odd. nukleární medicíny
Vojenská nemocnice Plzeň

Žena 27 let, přijata dne 20.3.98 na interní oddělení s 2-3 týdenní anamnesou suchého, dráždivého kašle, změny na EKG, subfebrilie. Pomýšleno zejména na plicní embolizaci, nasazená plná i.v. heparinizace.

Labor.: FW 30/64, hemoglobin 140, HTK 0.42, trombo 360, leuko 14.2, Astrup ph 7.443, 7.404, p0₂ 6.77, 7.45, pCO₂ 4.54, ABE –0.1, SBC 24.0, HCO₃ 23.1, 22.1, SBE –0.7, -2.1, TSH 1.250, f-T4 16.34

Echokardiografické vyš. 20.3.98: LK s normální systolickou funkcí, spíše lehce hyperkinetická, EF 0.64, strukturálně normální aortální i mitrální chlopeň. PK je relativně prostornější, regurgitace nezaznamenány, Dopler.záznam ve výtokovém traktu PK charakteru I. typu, laminární proudění v pulm., ACT systolického proudění 160 msec, nesvědčí pro signifikantní zvýšení středního tlaku v pulm.

EKG 20.3.98: sinus rytmus, akce pravidelná, f 117/min, sklon osy vertikální, SI, QIII, negativní T II, III, aVF, V1, V3-V5. Během hospitalisace proměnlivě negativní T celé přední stěny LK.

Spirometrie: VC 2.07 (55%), FVC 2.08 (56%), FEV1 1.96, FEV1/VC 95, FEV1/FVC 94, FEF25-75 3.86 (95%), FEF25 7.90 (127%)

RTG 23.3.98: Plíce bez nálezu, srdce hraniční velikosti, zvýšená bronchovaskulární kresba v dolních polích při vyšším stavu bránice.

Scintigrafické zobrazení:

Perfuzní scintigrafie plic 23.3.98 (viz obr. 1):

Aplikace 100 MBq ^99mTc MAA, matrice 128, 250 000 impulsů. Gama kamera MB 9200.

/ Obrázek č.1 – AP, PA, pravé zadní šikmá a levá zadní šikmá projekce plic /

Nález: oboustranně mírně nehomogenní perfuze, bez čerstvých ložiskových změn. Z hlediska akutní plicní embolisace nález velmi nepravděpodobný.
Nález při perfuzní plicní scintigrafii však nepotvrzuje diagnosu plicní embolisace. Vzhledem k trvání parciální respirační insuficience a nálezu na spirometrii doplněno scintigrafické vyšetření alveolokapilární permeability.

Stanovení alveolokapilární permeability 25.3.98:

Vyšetření provedeno po předchozí ventilaci aerosolu ^99mTc-DTPA (přípravek TechneScan DTPA/ Aerosol) pomocí přístroje UltraVent sedícím pacientem zády ke kolimátoru gamakamery po dobu 90 sec (viz obr.2).
Ihned poté zahájeno snímání dynamické studie v matrici 64, trvání snímku 10 sec, celkový počet snímků 60. Gamakamera Picker Prism XP 15000, kolimátor LEHR.

ROI [norma 35-45 min] T1/2 [0-5 min] T1/2 [0-10 min] Levá plíce 1.91 2.64 Pravá plíce 1.90 2.41 Levý horní lalok 1.32 2.20 Pravý horní lalok 1.51 2.47 Levý střední lalok 1.17 1.92 Pravý střední lalok 2.37 2.16 Levý dolní lalok 1.41 2.10 Pravý dolní lalok 1.90 2.63

/ Obrázek č.2 – obrázek plic v PA projekci v tzv. “First phase” a v “Delayed Phase”, v dolní polovině obrázku jsou patrné hodnoty exponenciálního prokladu křivek v úseku 0.-5. minuta a 0.-10. minuta vyšetření pro odpovídající části plic /

Hodnoty jsou výrazně urychlené, na obrázku pozdní fáze jsou nápadně patrné ledviny (známka zrychleného přestupu radiofarmaka alveolokapilární membránou).

/ Obrázek č.3: a – “fast wash out”, tj. tzv. fáze rychlého vymývání b – “slow wash out” tj. tzv. fáze pomalého vymývání c – “velocity map” tj. obraz vzniklý složení dvou předchozích obrázků / Obrázky a) a b) svědčí opět pro urychlený přestup alveolokapilární membránou.

Nález: Provedena série dynamických záznamů (viz obr.3) s následným výpočtem rychlosti přestupu radiofarmaka alveolokapilární membránou pro horní, střední, dolní plicní pole a pro celá plicní křídla. Získané hodnoty jsou velmi výrazně zrychlené – v průměru činí poločas přestupu alveolokapilární membránou 2 minuty (norma 35-45 minut). Již v časných fázích vyšetření dochází k vizualizaci ledvin.

Závěr: extrémně trychlený přestup alveolokapilární membránou, nález svědčí pro v.s. perakutní intersticiální proces plicní.

Po oxygenoterapii 3 litry/min se saturace pohybuje mezi 95-98%, bez O2 je saturace v intervalu 88-90%. Po provedení perfuzní scintigrafie plic pacientka převedena z plné heparinizace na miniheparinizaci, po dobu hospitalisace léčba doxycyklinem (Doxybene 2x1). Dále Mucosolvan 4x3 ml, Diazepam 2-2-5 mg.

Vzhledem k nálezu při scintigrafickém stanovení alveolokapilární permeability je pacientka dne 27.3.98 přeložena na plicní kliniku s diagnosou J849 intersticiální plicní proces neurčený, parciální respirační insuficience, restrikční ventilační porucha, difuzní měnlivé změny segmentu ST-T na EKG.

Pracoviště:

kontakt na autora:
tel. 019/27 95 57
blaha.onm@vojnem-plzen.cz

<< ZPĚT