Scintigrafie skeletu je vhodná pro průkaz osteomyelitidy. Scintigrafie skeletu má vysokou senzitivitu, ale nižší specificitu. Specificitu lze zvýšit třífázovou scintigrafií skeletu.
Pro diagnostiku osteomyelitidy je mnohdy potřeba doplnit vyšetření s ještě vyšší specificitou – značenými leukocyty nebo protilátkami proti granulocytům.
Kazuistika
62letá žena si v září 2006 při pádu způsobila frakturu mediálního kondylu levé tibie, pro kterou byla na ortopedickém oddělení provedena osteosyntéza se spongioplastikou. Pro zánětlivé komplikace musel být kov koncem října 2006 odstraněn spolu s excizí fistuly a přeléčením antibiotikem (Garamycinem). Přetrvávají bolesti pod levým kolenem, subfebrilie.
Pro podezření na osteomyelitidu byla pacientka začátkem prosince 2006 odeslána ortopédem na naši kliniku ke scintigrafii skeletu. Na dvoudetektorové tomografické kameře E.CAM firmy Siemens byla provedena třífázová scintigrafie po i.v. aplikaci bolu (v malém objemu) 700 MBq 99mTc-oxidronátu (přípravek TechneScan HDP firmy Mallinckrodt Medical). V první i druhé fázi scintigrafie byla zvýšená depozice radiofarmaka v oblasti celého levého kolenního kloubu s maximem v jeho mediální části. Tento nález svědčí pro zvýšenou perfuzi (prokrvení) v této lokalizaci (obr.1, 2).
/ Obr. č. 1: Třífázová scintigrafie skeletu – 1. fáze (perfuze). Scintigrafie kolenních kloubů a přilehlých částí kostí stehenních a kostí bérců po aplikaci radiofarmaka 99mTc-oxidronátu v přední projekci, poslední dva snímky vpravo dole jsou nastřádány v zadní projekci hned po aplikaci. Časově tedy tyto dva snímky odpovídají snímkům vlevo nahoře, které jsou ze začátku studie z přední projekce /
/ Obr. č. 2: Třífázová scintigrafie skeletu – 2. fáze tkáňová ( tzv. blood pool), scintigrafie kolenních kloubů v přední a zadní projekci /
Statické pozdní scintigramy (pozdní kostní fáze) jsme provedli na stejné kameře E.CAM firmy Siemens (délka akvizice 5 minut – současně v přední a zadní projekci a další akvizice současně obě boční projekce). Je výrazně zvýšená depozice radiofarmaka v proximální části levé tibie (především v lemu v kloubní ploše tibie) a v levé čéšce. Tedy současně se zvýšenou perfuzí v oblasti celého levého kolena je výrazně zvýšená osteoblastická aktivita v proximální části tibie a v levé čéšce. Mírně je zvýšená depozice ve ventrální části distálního konce pravé stehenní kosti (obr.3).
/ Obr. č. 3: Třífázová scintigrafie skeletu – 3., pozdní kostní fáze. Statická scintigrafie skeletu kolenních kloubů, přilehlých částí bérců a stehenních kostí 3 hodiny po aplikaci radiofarmaka 99mTc-oxidronátu v přední, zadní a obou bočních projekcích /
Nález na scintigrafii skeletu jistě zčásti může být podmíněn frakturou a provedeným operačním zákrokem. Proto k verifikaci přítomnosti zánětu jsme za šest dní po scintigrafii skeletu pacienta vyšetřili znovu. I.v. jsme aplikovali 700 MBq 99mTc značených monoklonálních protilátek proti granulocytům. Cílenou statickou scintigrafii kolenou a přilehlých částí bérců a stehen jsme provedli za 5 a 24 hodin po podání tohoto radiofarmaka opět na dvouhlavé tomografické scintilační kameře E.CAM firmy Siemens (při vyšetření za 5 hodin jsme zobrazili i proximální části stehen, kyčelních kloubů a pánev). Kobaltovým bodovým zdrojem je označeno pravé koleno. V obou těchto časových sekvencích (především za 24 hod.) pozorujeme zvýšenou depozici radioindikátoru v oblasti mediálního kondylu levé tibie. Nález svědčí pro osteomyelitidu mediálního kondylu levé tibie (obr. 4,5 ).
/ Obr. č. 4: Statická scintigrafie zánětu za 5 hod. po aplikaci značených monoklonálních protilátek proti granulocytům, projekce přední, zadní a obě boční /
/ Obr. č. 5: Statická scintigrafie zánětu za 24 hod. po aplikaci značených monoklonálních protilátek proti granulocytům, projekce přední, zadní a obě boční /
Závěr
U pacienta byla kombinací třífázové scintigrafie skeletu TechneScanem HDP a scintigrafie značenými monoklonálními protilátkami proti granulocytům prokázána poúrazová osteomyelitida mediálního kondylu levé tibie. Rozsáhlejší nález na scintigrafii skeletu byl podmíněn jak úrazem (frakturou), tak následně provedeným operačním zákrokem. Cíleným vyšetřením, scintigrafií zánětlivého procesu, které je specifičtější než kostní scintigrafie, jsme mohli potvrdit a přesně lokalizovat osteomyelitické ložisko.