Klinická kapitola

<< ZPĚT

Neobvyklá difuzní akumulace osteotropního radiofarmaka v plicích a ve stěně žaludku

MUDr. Maroš Zozuľak
Oddělení nukleární medicíny
MMN a.s. Jilemnice

Kazuistika:

    54-letý muž byl odeslán na scintigrafii skeletu k posouzení na RTG diagnostikované kostní patologie a k vyloučení dalších skeletálních lézí. Do nemocnice byl přijat pro dušnost, anémii a patologický proces v pravostranné stehenní kosti náhodně zjištěný na RTG snímku pánve (původně provedeném pro bolesti zad).
    V laboratorních vyšetřeních přítomné známky renální insuficience, elevace celkového a ionizovaného kalcia v séru (3,15 a 1.75 mmol/l), vysoké CRP, leukocytóza, normocytární anemie a lehká trombocytopenie, téměř „stovková“ sedimentace a vysoké D-dimery, v diferenciálním rozpočtu 26 normoblastů na 100 leukocytů. Na vstupním RTG plic byl popsaný vícečetný ložiskový proces.

Vyšetření:

    V roce 2020 jsme provedli kostní scintigrafii s ^99mTc HDP (přípravek Technescan HDP firmy Mallinckrodt Medical). Vyšetření bylo provedeno dvoudetektorovou tomografickou gamakamerou Symbia S firmy Siemens.

1. Kostní fáze

/ Obr. č. 1: Kostní fáze  /

Závěr z vyšetření:

Vícečetný osteolyticko-osteoplastický proces s různě vyjádřenou osteoplastickou složkou, postihující zejména páteř v rozsahu Th3-Th10, sternum, oba SI klouby, hřeben pravé kosti kyčelní a horní třetinu diafýzy pravého humeru. Neobvyklá difuzní akumulace látky v plicích a v břišní dutině nejspíš ve stěně žaludku.

    Vzhledem ke špatnému stavu pacienta jsme emisní tomografii nedoplňovali, a tedy nález v plicích poněkud ztěžuje hodnocení žeber, a také nelze zcela jistě ověřit že nahromadění farmaka v břišní dutině je opravdu v žaludeční stěně.

Další osud pacienta:

    Provedeno CT trupu kde je popsán difuzní intersticiální plicní proces a plicní ložiska nejspíš tumorózní etiologie, mediastinální lymfadenopatie, rozsáhlý osteolytický proces ve skeletu a metastatické postižení jater a nadledvin. Z dalších vyšetření provedena ještě gastroskopie s negativním nálezem. Pacient pak umírá a stav uzavřen jako metastatický bronchogenní karcinom, pitva nebyla provedena.


Diskuze:

    Mimokostní vychytávání osteotropního radiofarmaka difuzního charakteru v plicích nebo v žaludku je relativně vzácné a vesměs souvisí s hromaděním kalcia ve tkáních - v metastatických nebo v dystrofických kalcifikacích. U metastatických kalcifikací jde o hromadění vápníku při hyperkalcemii, u dystrofických je příčinou kalcifikací tkáňové poškození a hladina sérového vápníku je normální. [2] Predispozici ke kalcifikacím mají orgány jako plíce, žaludek a ledviny a to nejspíš z důvodu že se obsahují tkáně, kterých buňky vylučují kyselé látky, což napomáhá depozici vápníku. [3]
    Mezi příčiny hyperkalcémie patří zejména hyperparatyreóza, nádorová onemocnění se sekrecí látek podobných parathormonu [1], resorpce kosti při primárních nebo sekundárních kostních tumorech, hematologické malignity (mnohočetný myelom), selhání ledvin nebo intoxikace vitaminem D. V plicích můžeme v tomto případě pozorovat apikobazální gradient – kalcifikace jsou četnější v apexech, což nejspíš souvisí s gradientem pH.
    Dystrofické kalcifikace pozorujeme při depozici vápníku v poškozených tkáních při normálních hladinách sérového kalcia. V plicích bývají dystrofické kalcifikace při sarkoidóze, alveolární mikrolitiáze, nebo u idiopatické pulmonární osifikace. [2]. 
    V žaludku metastatické a dystrofické kalcifikace můžou být, jak bylo již zmíněno, taky přítomné. Příčinou extraoseálně zaznamenané radioaktivity při scintigrafii skeletu může v žaludku být i hromadění volného technecia v sliznici jako projev technické chyby při přípravě radiofarmaka. [3]

Náhodný nález extraoseální akumulace radiofarmaka při kostní scintigrafii může být nápomocný při diferenciální diagnostice i jiných stavů než kostních patologií.


Literatura:

1. BUNCOVÁ, CSc., MUDr. M a MUDr. J. URBÁNEK, CSc. Metastatická kalcifikace plic při hyperkalcemii v důsledku endokrinně aktivního tumoru s PTH-like substancí [online]. [cit. 2020-11-05]. Dostupné z: http://www.kcsolid.cz/zdravotnictvi/klinicka_kapitola/onk/onk-27/onk-27.htm

2. MARTINEAU, Patrick & Pelletier-Galarneau, Matthieu & Zuckier, Lionel. (2018). Lung uptake on bone scintigraphy: principles and patterns. DOI:10.13140/RG.2.2.15588.88968. Dostupné z: https://www.researchgate.net/publication/323769181_Lung_uptake_on_bone_scintigraphy_principles_and_patterns

3. SONAVANE, SunitaTarsarya, Atul MARWAH, Hardik SHAH a Rajnath JAISWAR. Abnormal extraosseous activity in both lungs and stomach in pre-transplant ^99mTc-MDP bone scan disappearing after renal transplant. Indian Journal of Nuclear Medicine [online]. 2013, 28(3) [cit. 2020-11-02]. ISSN 0972-3919. Dostupné z: doi:10.4103/0972-3919.119549

Pracoviště:

Masarykova městská nemocnice v Jilemnici
Oddělení nukleární medicíny
Primář: MUDr. Lenka Tylová
Metyšova 465
514 15 Jilemnice 


kontakt na autora:
MUDr. Maroš Zozuľak
481 551 322
maros.zozulak@nemjil.cz

<< ZPĚT