Klinická kapitola

<< ZPĚT

Prospektivní hodnocení systémové aplikace ¹⁸⁶Re-HEDP
u pacientky s bolestivými kostnímu metastázami
u karcinomu prsu

MUDr. Jiří Doležal, Ph.D.
Oddělení nukleární medicíny 
Fakultní nemocnice, Hradec Králové

Úvod:

U některých pacientů s maligním nádorovým onemocněním se i přes veškerou léčbu dříve či později objeví kostní metastázy. Mezi nejčastěji metastazující nádory do skeletu patří karcinomy prsu. Bolesti kostí se objevují u většiny pacientů s kostními metastázami. Jednou z možností jak bolest zmírnit či zcela odstranit je aplikace ionizujícího záření do místa metastáz: zevní ozáření a nebo systémová intravenózní metabolická aplikace osteotropního terapeutického radiofarmaka, jako je ¹⁸⁶Re-HEDP. 


Klinická data:

Pacientka (narozena 1929) s karcinomem levém prsu, který byl diagnostikován v roce 1993 s následnou ablací prsu, chemoterapií (Taxorete, Xeloda), hormonální léčbou (Aromasin) a analgetickým ozářením levé poloviny pánve (LD 30 Gy/12 frakcí) byla indikována k systémové aplikaci ¹⁸⁶Re-HEDP (1426 MBq) pro silné bolesti kostí. 
Na celotělové scintigrafii skeletu byly zjištěny osteoblastické metastázy v obratli Th 4, 6, 7, 10, v 8. žebru vpravo v scapulární čáře, v 6.-8. žebru vpravo v zadní axillární čáře, v os ischii vpravo, v spina ilica anterior superior vlevo, v diafýze pravého femuru, v subtrochanterické oblasti pravého femuru, v distální části sterna a v 6. žebru vpravo v přední axillární čáře. 
Přestože analgetická léčba byla intenzivní (Durogesic TTS 50) nepodařilo se dostat bolesti pod kontrolu a proto následovala analgetická aplikace ¹⁸⁶Re-HEDP.


Metoda:

Před terapeutickou jednorázovou aplikací ¹⁸⁶Re-HEDP jsme u pacientky provedli celotělovou scintigrafii skeletu. Zhodnotili jsme aktuální rozsah a charakter metastáz. Dále jsme vyšetřili krevní obraz. Hodnotili jsme mobilitu pacientky pomocí Karnofského stupnice, analgetické skóre (WHO stupnice – 1. stupeň neopioidní analgetika, 2. stupeň slabé opioidy, 3. stupeň – silné opioidy) a skóre (index) bolesti - numerická desetistupňová škála bolesti - stupeň 0-9 (0 – žádná bolest, 9 - maximální bolest).
Pacientka dostala intravenózně 1426 MBq ¹⁸⁶Re-HEDP (přípravek Re-Bone^TM, Mallincrodt Medical b.v., Petten, Holland). Druhý den po aplikaci jsme zobrazili biodistribuci ¹⁸⁶Re-HEDP ve skeletu scintigrafii na dvouhlavé digitální scintilační gamakameře VariCam s celotělovým posuvem pacienta a infračerveným body contouringem, využívajíce scintigrafické detekovatelnosti gama záření emitovaného ¹⁸⁶Re.
Pacientce jsme za 1, 2 a 3 měsíce po aplikaci kontrolovali krevní obraz. Myelotoxicita po léčbě ¹⁸⁶Re-HEDP byla stanovena podle National Cancer Institute Common Toxicity Criteria, Version 2,0. Opět jsme hodnotili mobilitu, analgetické skóre, skóre (index) bolesti. Stanovili jsme analgetický efekt (kompletní efekt – pacient zcela bez bolesti, významný efekt – pokles indexu (skóre) bolesti alespoň o 5 bodů, částečný efekt – pokles indexu (skóre) bolesti alespoň o 3 nebo 4 body, bez efektu – index (skóre) bolesti bez poklesu či pokles indexu (skóre) bolesti o 1-2 body). Opět jsme provedli celotělovou scintigrafii skeletu a kvalitativně posoudili metabolickou (přestavbovou) aktivitu kosti okolo metastáz.


Výsledky:

Index (skóre) bolesti
Skóre (index) bolesti před a za 1, 2 a 3 měsíce po aplikaci ¹⁸⁶Re-HEDP je zobrazen v tabulce 1. Vzhledem k tomu, že za 1 měsíc po aplikaci pacientka byla zcela bez bolesti a za 2 a 3 měsíce po aplikaci se index bolesti měl hodnotu 2 je možné hodnotit analgetický efekt aplikace ¹⁸⁶Re-HEDP jako významný. 

Tabulka 1. – Index bolesti podle numerické desetistupňové (0-9) škály před léčbou a za 1, 2 a 3 měsíce po léčbě ¹⁸⁶Re-HEDP.

   
  

Analgetické skóre
Analgetické skóre před a za 1, 2 a 3 měsíce po aplikaci ¹⁸⁶Re-HEDP je zobrazen v tabulce 2. Po aplikaci za 1 měsíc po aplikaci pacientka neužívala žádná analgetika, za 2 a 3 měsíce pacientka tlumila bolesti nesteroidním antirevmatikem (Diclofenac). V důsledku systémové aplikace ¹⁸⁶Re-HEDP došlo k poklesu analgetického skóre z hodnoty 3 na 0, resp. 1. 

Tabulka 2. – Analgetické skóre podle stupnice WHO před léčbou a za 1, 2 a 3 měsíce po léčbě ¹⁸⁶Re-HEDP.

Karnofského index mobility
Karnofského index mobility před a za 1, 2 a 3 měsíce po aplikaci ¹⁸⁶Re-HEDP je zobrazen v tabulce 3. Po aplikaci u pacientky došlo ke zlepšení mobility, a to o 20 %.

Tabulka 3. – Karnofského index mobility před léčbou a za 1, 2 a 3 měsíce po léčbě ¹⁸⁶Re-HEDP.

Hematologická toxicita
Hematologická toxicita před a za 1, 2 a 3 měsíce po aplikaci ¹⁸⁶Re-HEDP je uvedená v tabulce 4. Během sledovaného období tří měsíců byla zaznamenána pouze mírná a přechodná hematologická toxicita, která dosahovala pouze 1 stupně.

Tabulka 4. – Hematologická toxicita dle NCI CTC před léčbou a za 1, 2 a 3 měsíce po léčbě ¹⁸⁶Re-HEDP.

Scintigrafie skeletu
Na scintigramech skeletu za 1, 2 a 3 měsíce po aplikaci ¹⁸⁶Re-HEDP není patrná progrese metastatického postižení. 


Závěr:

Systémová radionuklidová léčba bolestivých kostních metastáz u výše popsané pacientky s karcinomem prsu měla významný analgetický efekt po dobu 3 měsíců. Ústup bolesti byl provázen zlepšením mobility pacientky a snížením potřebné dávky analgetika. Hematologická toxicity byla mírná a přechodná. 

Pracoviště:

kontakt na autora:
MUDr. Jiří Doležal, Ph.D.
e-mail: dolezal@fnhk.cz
tel.: +420-495832337
fax.: +420-495512346

<< ZPĚT