Vytištěno z www stránek firmy KC SOLID, spol. s r.o.
klinika.kcsolid.cz

Zobrazení žlučníku na celotělové scintigrafii po terapeutické aplikaci radiojodu

MUDr. Otakar Kraft, Ph.D.
Klinika nukleární medicíny
Fakultní nemocnice Ostrava-Poruba

Úvod
Uvádíme případ pacientky s folikulárním karcinomem štítné žlázy, u níž se na celotělové scintigrafii po aplikaci terapeutické aktivity radiojodu pro akumulující recidivu karcinomu v lůžku štítné žlázy zobrazil žlučník s cholecystolithiasou a chronickou cholecystitidou. 
Kazuistika
OA: Hypertenze, stp fraktuře pravého bérce s osteosyntézou.
FA: Euthyrox 100 μg 2-0-0 tbl, Capoten 12,5 mg 1/2-0-1/2 tbl, Lacrysin gtt.
NO: Stav po nTTE pro folikulární karcinom štítné žlázy, stp komplexní terapii (1994, 1995) a opakovaných terapiích radiojodem (1996 a 1997) pro reziduum štítné žlázy, pak bez průkazu rezidua, v dubnu 2007 při ambulantní kontrole na krku vpravo hmatná tuhá rezistence, laboratorní vzestup hladiny thyreoglobulinu - indikována k léčbě ¹³¹I.
Po měsíčním vysazení substituční terapie Euthyroxem subj. bez dysfagií, hlas norm., bez bolestí v jizvě na krku, otok víček, únava, více ospalá, hmotnostně stabilní. Dušnost námahová, v klidu nepozoruje.
Objektivně: TK 170/100 torr, TF 72 /min., hmotnost 83 kg.
Pacientka při vědomí, orientovaná, bez zn. ikteru, anémie či cyanosy, klidově eupnoe, psychomotorika přiměřená, kůže teplá, vláčná, hlava: orientačně bez patologického nálezu, krk: uzliny nehmatné, jizva po nTTE klidná, vpravo hmatná rezistence vel. přes 2 cm, laterokaudálně od kývače, blízko jizvy po nTTE. Uzliny krční nehmatné. Srdce - akce srdeční pravidelná, ozvy ohraničené, plíce - dýchání sklípkové bez vedlejších fenomenů, břicho - klidné, měkké, prohmatné, bez hmatné rezistence, játra nepřesahují oblouk žeberní, slezina nehm., tapottement bilat. negat., dolní končetiny - s mírným otokem, varixy obou DK, jizva na pravém bérci klidná.
FW: 5/15. KO: leu 4,4 G/l, Ery 5,0 T/l, Hb 145 g/l, Htk 0,440, Tr 131 G/l
Biochemie: gluk. 5,14 mmol/l, ALT 0,26 μkat/l, kreatinin 84 μmol/l
Moč: chem + sed: pH5, chemicky krev 1, ostatní 0, sed.- ery 6-40, leuko 101-250, epitelie 0-15, bakterie 1.
Free tyroxin: (fT4) 6,2 pmol/l
Total trijodtyronin: (TT3) 0,85 nmol/l
Tyreotropin: (TSH) 49,67 mU/l
Tyreoglobulin: (TG) 18,7 μg/l
Antityreoglobulin (antiTG) pod 50 U/ml

V arteficiálním myxedému po vysazení Euthyroxu je na celotělových scintigramech po podání 7,4 GBq ¹³¹I - dvou tobolek s jodidem (¹³¹I) sodným pro terapeutické použití (Sodium Iodide (I131) Capsules T  Mallincrodt Medical) následující nález: 
Celotělová scintigrafie po terapii ¹³¹I 7,4 GBq: menší akumulující ložisko na krku vpravo, dále atypická akumulace ¹³¹I v oblasti zvětšeného žlučníku (sonograficky potvrzena objemná solitární cholecystolithiasa, klinicky němá). Ve srovnání se staršími scintigramy po terapii ¹³¹I akumulace na krku vpravo méně kontrastní. Nevelká depozice radiojodu ve střevech, dále aktivita na pravé horní končetině, zřejmě kontaminace, vyloučený radiojod v močovém měchýři. (obr.1 – celotělová scintigrafie za 4 dny po terapii), (obr.2 – celotělová scintigrafie za 5 dní po terapii).
 

/ Obr. č. 1: Celotělová scintigrafie 4 dny po podání 7,4 GBq ¹³¹I - přední a zadní projekce /
 

/ Obr. č. 2: Celotělová scintigrafie 5 dní po podání 7,4 GBq ¹³¹I - přední a zadní projekce /

 
Rtg srdce a plic: nález plicní v mezích normy, bez ložiskových změn, srdce doleva mírně širší.
Sonografie krku: v místě lůžka pravého laloku štítnice se zobrazuje nehomogenní, nepravidelně konturované ložisko vel. 27x30 mm, může se jednat o recidivu ca št.žlázy, zvětšené LU na krku bilat. nezjištěny, slinné žlázy bez patologického nálezu, cévní svazky bez útlaku
Sonografie břicha: játra nezvětšená, přiměřené echogenity, bez ložiskových změn. Žlučník v normální poloze, v podstatě celý vyplněný objemným konkrementem vel. cca 7x3 cm, ze kterého vychází široký akustický stín, žlučové cesty nerozšířené. Slezina ostře konturovaná, nezvětšena. Paraaortální oblast nepřehledná pro plynatost, obě ledviny v normální poloze, v pravé ledvině parapelvická cysta prům. 4,5 cm, moč. měchýř ve stř. čáře, rozvinut, hladkých stěn.
 

/ Obr. č. 3: Žlučník, ductus cysticus, ductus hepaticus communis, ductus hepatocholedochus s vyústěním na Vaterské papile v duodenu.
Normální velikost žlučníku: v průměru 8 až 12 centimetrů na délku a 4 až 5 cm na šířku. /

 
CT krku (nativ): vpravo v lůžku štítné žlázy oválný útvar lehce nehomogenní struktury, celkově dosahuje velikosti 2,4x5,7 cm (diskrepance s velikostí zjištěnou při sonografii), částečně zasahuje retrosternálně, známky infiltrace do okolních struktur nejsou patrné. Cévní svazky v okolí jsou lehce dislokovány dorsálně, vzduchový sloupec trachey je lehce deviován doleva. Levý lalok není patrný. Zvětšené LU ve vyšetřované oblasti krku nezjištěny.
Chirurgické konsilium: ca štítné žlázy folikulární, recidiva lokoregionální. Ré - Je indikace k chirurgickému odstranění nádoru při dobré prognose po radikálním zákroku, který se zdá být možný, definitivní operabilitita peroperačně, nejvíce bude ohrožen pravostranný n. laryngeus recurrens. 
ORL vyš.: paresa n.laryngeus recurr. l. sin., levá hlasivka v paramediálním postavení, nehybná, vpravo hlasivka hybná. Štěrbina glotická v zadní části mezi 3-4 mm. Ré - Paresis n. recurrentis l. sin. post strumectomiam ante annos multos. Dop.- bez vizuální kontroly n. recurrens l. dx. nebo kontroly neurostimulátorem peroperačně bude hrozit oboustranná paresa se všemi důsledky ventilačními i fonačními po extubaci..

Kazuistika
U pacientky s folikulárním karcinom štítné žlázy, léčeným před léty chirurgicky a radiojodem, zjišťujeme recidivu tumoru vpravo v lůžku štítné žlázy. Při celotělové scintigrafii po terapeutické aplikaci radiojodu je radiojod akumulován v recidivě tumoru (i když akumulace není příliš vysoká) a dále v oblasti žlučníku, jenž má norm. velikost a obsahuje velký kámen a je zřejmě postižen chronickou cholecystitidou, která nejspíše podmiňuje akumulaci radiojodu ve stěně žlučníku. 

Pracoviště:

kontakt na autora:
MUDr. Otakar Kraft
e-mail: otakar.kraft@fnspo.cz

Vytištěno z www stránek firmy KC SOLID, spol. s r.o.
klinika.kcsolid.cz