Klinická kapitola

<< ZPĚT

Karcinoid plic u nemocného s maligním lymfomem

MUDr. Otakar Kraft, Ph.D., MBA
Klinika nukleární medicíny 
FN Ostrava-Poruba
Katedra zobrazovacích metod Lékařské fakulty Ostravské univerzity 

Kazuistika: 75letý muž 

OA: hypertenze esenciální, ICHS bez sy AP, NYHA I-II, ECHO: hypokinesa až akinesa hrotu a přilehlé části přední stěny LK, EF LK 46 %, Mi regurgitace II. stupně, st.p. anterolaterálním transmurálním IM s dysfunkcí LK, st.p. hernioplastice levého třísla, axiální hiátová hernie, st.p. biopsii jícnu pro atypické eroze v orální třetině, benigní hyperplazie prostaty, st.p. biopsii prostaty - anamnesticky bez zn. malignity.
NO: Nově diagnostikované indolentní B lymfoproliferativní onemocnění, v.s. low-grade folikulární lymfom, dif dg méně pravděpodobně mantle-cell lymfom, KS IIIEA, dg z tříselné uzliny. Rozsah postižení: LU retrokrurálně vpravo, infiltráty retroperitonea podél ilického svazku vpravo, třísla bilat, ložisko S3 pravé plíce. Přichází plánovaně k provedení stagingového CT vyšetření po 4.cyklu chemoterapie.
CT hrudníku, břicha a MP postkontrastně: Patologické ložisko v plicním parenchymu v S3 vpravo velikosti 35 x 39 x 38 mm, další drobné ložisko je patrné v S6 subpleurálně velikosti 10 mm. V plicním parenchymu vlevo bez zřetelných ložiskových změn. V mediastinu bez zřetelných patomorfologických změn, cévní svazky přiměřené konfigurace. Pseudocystické ložisko v S4 jater velikosti 22 mm. Nadledviny, slezina a pankreas bpn. Obě ledviny v obvyklé lokalizaci, bez zřetelných ložiskových změn, bez dilatace KPS. V retroperitoneu splývající uzliny aortokaválně. Patologické ložisko v okolí cévního svazku v MP až třísla vpravo - v.s. paket LU s infiltrací podkoží v MP, event. pooperační změny po exstirpaci tříselné LU. Zvětšená prostata na 56 mm. Skelet bpn. Splývající LU paraaortokaválně délky do 23 mm, dále přetrvává patologická LU v úrovni crus bránice velikosti 35 x 17 mm. ZÁVĚR: Patologické ložisko v S3 plicního parenchymu - v.s. MTS, další drobnější ložisko subpleurálně v S6 spíše MTS. Splývající LU v retroperitoneu a v okolí pánevního až tříselného cévního svazku vpravo. Ve srovnání s CT před 4 měsíci regrese velikosti a rozsahu paketů v retroperitoneu a v pravém třísle. Stacionární obraz ložiska v S3 jater a patol. ložiska v S3 plic vpravo. 
CT plic - navigovaná biopsie tumoru plic z ložiska perihilozně v S3 plíce vpravo (ložisko při hilu vpravo), odebrány 3 solidní vzorky, na kontrolním CT je patrné prokrvácení v oblasti punkčního kanálu, PNO nezjištěn.

Pacient léčen tři měsíce pro indolentní B-lymfom bez možnosti bližšího zařazení - low grade B-lymfom bez možnosti bližšího určení zřejmě pro špatnou fixaci materiálu - pokročilé klinické stádium, bulky nemoc. CT restaging po 4 cyklech R-COP s nálezem v podstatě SD. K vyloučení duality při popisovaných ložiscích plic biopsie z S3 pravé plíce pod CT. 

Histologický nález z biopsie tumoru v pravé plíci: karcinoid.


Odeslán ke scintigrafickému vyšetření: důvodem je histologický nález karcinoidu v pravé plíci ke zjištění ev. dalších ložisek. 

Scintigrafie Octreoscanem: 
Pomocí dvoudetektorové hybridní tomografické kamery Symbia T2 (SPECT/CT) firmy Siemens opatřené kolimátory pro střední energie jsme provedli celotělovou scintigrafii a také cílenou tomografickou scintigrafii (SPECT) a CT a fúzi obrazů SPECT/CT hrudníku a břicha s pánví za 4 hod. (obr. 1, 2) a 24 hod. (obr. 3, 4) po i.v. podání 220 MBq analogu somatostatinu značeného ¹¹¹In (přípravek OctreoScan firmy Mallinckrodt Medical).

/ Obr.č.1: Celotělová scintigrafie v přední a zadní projekci – 2x s různou modulací obrazů. Vyšetření 4 hod. po aplikaci radioindikátoru. /






/ Obr. č. 2: Fúze obrazů SPECT a CT. Vyšetření 4 hod. po aplikaci radiofarmaka. Vlevo zaměřeno na ložisko v pravé plíci parahilozně, vpravo zaměřeno na játra.
Vlevo i vpravo vždy nahoře SPECT, uprostřed CT, dole fúze obrazů. Vždy nad sebou: vlevo transverzální řezy, uprostřed sagitální řezy, vpravo koronární. / 






/ Obr. č. 3: Celotělová scintigrafie v přední a zadní projekci a fúze obrazů SPECT a CT. Vyšetření 24 hod. po aplikaci radioindikátoru.
Vpravo nahoře zaměřeno na ložisko v pravé plíci v blízkosti pravého plicního hilu, vpravo dole zaměřeno na aktivitu ve střevech – ve vzestupném tračníku. / 






/ Obr.č.4: Celotělová scintigrafie v přední a zadní projekci a fúze obrazů SPECT a CT. Vyšetření 24 hod. po aplikaci radioindikátoru.
Zaměřeno na aktivitu ve střevech – ve vzestupném tračníku. /

Popis vyšetření:

Dochází k fyziologické depozici radioaktivity ve slezině, v obou ledvinách, játrech, střevě. Dále je za 4 i 24 hod. patrné velké výrazně kontrastní patologické ložisko zvýšené depozice radioaktivity okrouhlého tvaru v pravé plíci v blízkosti plicního hilu.
Závěr: velké ložisko okrouhlého tvaru se zvýšenou depozicí radioaktivity v pravé plíci v blízkosti plicního hilu.
Nález svědčí pro přítomnost tkáně se zvýšenou hustotou somatostatinových receptorů v této lokalizaci - pro přítomnost karcinoidu.
Jinde jsme patologická ložiska nezjistili.

Vzhledem k uvedenému přerušena léčba maligního lymfomu (dif dg pouze karcinoid od začátku zřejmě méně pravděpodobný - ve čtení byla pozitivita řady CD znaků, je monoklonální gamapatie svědčící pro B-lymfoproliferaci). Indikováno přešetření a další péče po domluvě s onkologem. Pacient již v rámci iniciálního došetřování měl gastroskopii a koloskopii bez nádorových změn. K dif dg rozsahu postižení mezi NHL a karcinoidem doplněno scintigrafiecké vyšetření Octreoscanem, kde zjištěn patologický nález pouze v pravé plíci v blízkosti hilu. Další léčebný postup podle domluvy s onkologem.

Závěr:

U 75letého pacienta prokázána nádorová duplicita – B lymfom a plicní karcinoid (dle histologie a pozitivního scintigrafického nálezu s Octreoscanem).

Pracoviště:


Fakultní nemocnice Ostrava
Klinika nukleární medicíny
přednosta: MUDr. Otakar Kraft, Ph.D., MBA
17.listopadu 1790
708 52 Ostrava-Poruba

Katedra zobrazovacích metod Lékařské fakulty
Ostravské univerzity


kontakt na autora:
otakar.kraft@fno.cz