KC SOLID s.r.o.
 




úvod     I     novinky     I      mapa serveru     I     kontakt


<< ZPĚT


  TERAPIE - MOŽNOSTI NUKLEÁRNÍ MEDICÍNY  -  kazuistika TER-3 ze dne 17.07.2004
 

Opakovaná paliativní léčba bolesti u generalizace carcinoma prostatae preparátem 186 Re-HEDP Re-Bone

MUDr. František Bláha
Oddělení nukleární medicíny
Vojenská nemocnice Plzeň


Muž 66 let se dostavil v září 2001 do chirurgické ambulance pro bolesti v pravém kyčli s propagací do beder a do třísel, bolesti nejvíce při námaze, méně i v klidu a v noci. Současně dysurické potíže. Nedávno si objevil hmatný útvar na ventrální straně hrudníku, posléze se objevily bolesti PHK spojené s parestéziemi. 

V říjnu 2001 pacient hospitalisován na chirurgickém odd., během hospitalisace diagnostikován Ca prostaty s generalizací do skeletu. Provedena bilat. orchiektomie, zahájena léčba anti-androgeny (Apo-Flutamide), pro špatnou odezvu v r. 2003 zahájena léčba Estracytem – nejprve i.v., poté p.o. 

Vzhledem k bolestem při generalizaci do skeletu provedena paliativní terapeutická aplikace preparátu 186 Re HEDP Re-Bone – celkem 5x. 

Nyní (březen 2004) pacient přijat pro výrazné zhoršení bolestí pravého kyčelního kloubu, vystřelující až ke kotníku. Zjištěna patologická subtrochanterická fraktura pravého femuru. Pacient indikován k otevřené repozici fraktury s osteosyntézou nepředvrtaným CF hřebem s prox. statickým jištěním. Při operaci dochází k zástavě oběhu a i přes intenzivní kardiopulmonální resuscitaci ke smrti pacienta. Jako příčina úmrtí je zjištěna masivní plicní embolisace. 

Anamnesa:
v dětství fraktura claviculae
1955 letech APE
1956 inf. hepatitis
1990 opak operace inquinál. hernie bilat.
2000 salmonelóza
2001 carcinoma prostatae s generalizací do skeletu
Obj.: oběhově kompenzován, bez cyanozy, bez ikteru. Střední postavy.
Prostata tuhá, zvětšená, s četnými resistencemi, nebolestivá, velikosti asi 5x5 cm.

01.10.2001 Labor.: 
CRP 53.5, PSA 968.5, leu 12.3. ery 3.91, hemoglobin 119, htk 0.376, trombo 352
moč – ery 2#, leuko 4#

02.10.2001 Sextantová biopsie prostaty + histologie:
Ve všech punktátech prostaty je zastižena infiltrace prostatickým adenokarcinomem (skóre dle Gleasona 6).

03.10.2001 CT pánve s k.l. (Telebrix 300/80 ml):
Nález velmi pravděpodobně odpovídá Ca prostaty, tumorózní infiltraci ampuly rektální primárně nelze vyloučit. Metastatické postižení pravé lopaty kosti pánevní.

04.10.2001 Celotělová scintigrafie skeletu: 

Obr. č. 1 – celotělová scintigrafie skeletu v AP a PA projekcích
Vyšetření provedeno za 3 hodiny po aplikaci 750 MBq preparátu TechneScan HDP
Gama kamera Picker Prism XP 1500, kolimátor LEHR, trvání jedné projekce 15 minut.

Nález : Na záznamech je patrná ložisková hyperkumulace rf vlevo v 1. žebru ventrálně,
4. žebru dorzálně, vpravo v 2. a 3. žebru ventrálně, v obl. Th2, Th4, Th10-12, L2-3, L5. 
Dále je patrná masivní hyperkumulace v pravém SI skloubení, lopatě kosti kyčelní, 
acetabulu a v prox. třetině pravého femuru. Drobné ložisko hyperkumulace je přítomné i 
v levém acetabulu a v dolním raménku kosti stydké.

Závěr: -mnohočetné ložiskové postižení skeletu, v.s. meta etiologie

/ Obr. č. 1 – celotělová scintigrafie skeletu v AP a PA projekcích /

17.10.2001 Labor.: 
leuko 10.2, ery 4.67, Hb 144, HTC 0.458, trombo 336
AF 3.10, urea 4.15, kreatinin 84, Na 137, K 4.8, Cl 102, glykemie 4,86

17.10.2001 CT plic a mediastina:
Ložisko v horním plicním poli vpravo, spíše charakteru primárního tumoru, vzhledem k anamneze nevyluč. ani meta. Bulozní emfysém.

19.10.2001 Orchiectomia bilat.

24.10.2001 Histologie materiálu:
Mikroskopicky v obou varlatech i nadvarlatech lehké zmnožení vaziva ve stromatu, 
bez maligních nádorových struktur.

24.10.2001 Dimise

17.12.2001 Kontrola v urol. ambulanci:
Stav se spíše zlepšuje, dysurické obtíže nemá. Kultivačně sterilní. PDA 680, ALP 303, ACP 220.
Th. Apo-Flutamide 3x1.

17.02.2002 Kontrola v urol. ambulanci:
Mírné bolesti v oblasti lopaty kosti kyčelní vpravo a v obl. pravého podžebří. dop. nadále Apo-Flutamide 3x1.

18.02.2002 Labor.: 
ALP 3.39, PSA 282.2, leu 7.9, ery 4.34, trombo 278, FW 15

05.04.2002 Sono pravého podžebří:
Játra jsou normální velikosti i struktury, žlučník a žlučové cesty bpn. Na mediální hraně pravé ledviny patrné cystické ložisko velikosti 2x2 cm. Pankreas je hůře přehledný.

04.04.2002 Kontrola v urol. ambulanci:
Stěžuje si na bolesti PDK a bolesti v pravém podžebří, kyčel nebolestivá, léky snáší.
Dop. Voltaren emulgel zevně, Tramal při bolesti.

11.04.2002 Celotělová scintigrafie skeletu: 

Obr. č. 2 – celotělová scintigrafie skeletu v AP a PA projekcích

Vyšetření provedeno za 3 hodiny po aplikaci 750 MBq preparátu TechneScan HDP

Gama kamera Picker Prism XP 1500, kolimátor LEHR, trvání jedné projekce 15 minut.

Nález : Při vyšetření přetrvávají minule popisovaná mnohočetná ložiska hrubé hyperkumulace rf v oblasti Th a L pateře, v pánvi, v os sacrum, v proximální třetině pravého femuru, nově dnes ložisko hyperkumulace v pravém kolenním kloubu, v lebce frontálně, ve stydké a sedací kosti bilat., v 7. žebru vpravo laterálně, v těle L3.

Závěr : -mnohočetné ložiskové postižení skeletu v.s. meta etiologie, zřetelná progrese 
nálezu oproti minulému vyšetření.

/ Obr. č. 2 – celotělová scintigrafie skeletu v AP a PA projekcích /


17.04.2002 Kontrola v urol. ambulanci:
Stěžuje si na silné bolesti PDK. Scinti známky progrese.
Dop. MST Continus 2x1, doplnit laboratoř + Re-Bone, nadále Apo-Flutamide 3x1.

18.04.2002 Labor.: 
testosteron 0.10, PSA 118.7

25.04. 2002 Aplikace 186-Re HEDP Re-Bone:

Obr. č. 3 – celotělové záznamy v AP a PA projekci 5 hodin po aplikaci

V 7.30 aplikace 1420 MBq preparátu 186 Re-HEDP ReBone. Celotělové záznamy pořízeny za 5 hodin po aplikaci. Gama kamera Picker Prism XP 2000, kolimátory LEHR. 
Doba snímání celotělových záznamů 15 minut.

Záznam o aplikaci : Dochází k dobré kumulaci radiofarmaka v mnohočetných ložiscích metabolické aktivity. Očekáváme dobrou analgetickou odezvu.
/ Obr. č. 3 – celotělové záznamy v AP a PA projekci 5 hodin po aplikaci /


14.05.2002 Kontrola v urol. ambulanci:
Stav po aplikace re-Bone, nyní bolesti pouze mírné. Špatně snášel MST, zvracení. PSA prudký pokles, nyní 118.
Dop. Flucinom 3x1, Ibuprofen či Diclofenac při bolestech

30.06.2002 Kontrola v urol. ambulanci:
Pacient zlepšen, bolesti nyní mírné, pouze v noci. Mikce v normě, nykturie 1-2x, dysurie 0.
Dop. Apo-Flutamide 3x1, Ibalgin, Diclofenac

05.08.2002 Kontrola v urol. ambulanci:
Nyní občasné bolesti na zadní straně PDk, v podkolenní. Hůře spí. Proud moči slušný, dysurie nemá, nykturie 2x.
Na noc používá Rohypnol. Ibuprofen 1x za 2 dny. Dop. nadále Apo-Flutamide 3x1.

05.08.2002 Labor.: 
PSA 67, leu 9.2, ery 4.22, střední objem ery 102, trombo 251, neutrofily 0.708

11.09.2002 Kontrola v urol. ambulanci:
Občasné bolesti obou kolenních kloubů. Hůře spí. Mikční potíže nemá, nykturie 1-2x.
Dop. Apo-Flutamide 3x1, na bolest Ibuprofen, Rohypnol na noc.

21.10.2002 Labor.: 
PSA 67.32, leu 9.3, ery 4.21, střední objem ery 97, trombo 240, neutrofily 0.743

21.10.2002 Kontrola v urol. ambulanci:
Občasné bolesti pravé lumbální krajiny. Dop. Apo-Flutamide 3x1, na bolest Ibalgin

14.11.2002 Celotělová scintigrafie skeletu: 

Obr. č. 4 –celotělová scintigrafie skeletu v AP a PA projekcích Vyšetření provedeno za 3 hodiny po aplikaci 750 MBq preparátu TechneScan HDP
Gama kamera Picker Prism XP 2000, kolimátor LEHR, trvání jedné projekce 15 minut.

Nález : Přetrvávají minule popisovaná mnohočetná ložiska hrubé hyperkumulace rf v oblasti pateře, pánve, křížové kosti, v pravém femuru, v lebce frontálně, v žebrech, nově dvě drobná ložiska výrazné hyperkumulace v 8. a 9. žebru vpravo dorzálně.
Závěr : -mnohočetné ložiskové meta postižení skeletu, dnes v mírné progresi

/ Obr. č. 4 –celotělová scintigrafie skeletu v AP a PA projekcích /


14.11.2002 Kontrola v urol. ambulanci:
Vzhledem k progresi bolestí a k nálezu při celotělové scitigrafii skeletu objednán na další aplikaci 186Re-HEDP Re-Bone.

28.11. 2002 Aplikace 186-Re HEDP Re-Bone:

Obr. č. 5 – celotělové záznamy v AP a PA projekci 5 hodin po aplikaci

V 7.30 aplikace 1420 MBq preparátu 186 Re-HEDP ReBone. Celotělové záznamy pořízeny za 5 hodin po aplikaci. Gama kamera Picker Prism XP 2000, kolimátory LEHR. 
Doba snímání celotělových záznamů 15 minut.

Záznam o aplikaci : Dochází k poměrně dobré kumulaci radioizotopu v kostních metastázách.
/ Obr. č. 5 – celotělové záznamy v AP a PA projekci 5 hodin po aplikaci /


06.01.2003 RTG plic:
Progrese Tu ložiska v horním plicním poli vpravo. Sklerotická přestavba struktury 5. žebra vlevo v dorzálním úseku v délce 35 mm – osteoplastická metastáza.

09.01.2003 Kontrola v urol. ambulanci:
Ústup bolestí po aplikaci Re-Bone. Nadále apo-Flutamide 3x1, Diclofenac 2x1, Hypnogen a Rohypnol na noc.

16.01.2003 Kontrola v urol. ambulanci:
Dnes při prudkém shybu bolesti v oblasti levé lopatky a paravertebrálně.
Th. i.d. pupeny podél Th pateře, obstřik nervových kořenů Marcain. Aplikace Mo. dop. Valoron 15 kapek při bolesti, kontrola za týden.

23.01.2003 Kontrola v urol. ambulanci:
Prostata v pr. laloku tužší, jinak ve středu normál. nález.
Obstřik interkostál. nervu Marcain, i.d. pupeny Mesocain, Dolmina i.m. Dop. Apo-Flutamide 3x1.

04.03.2003 Kontrola v urol. ambulanci:
Občasné bolesti levého ramenního kloubu. Dop. Diclofenac D při bolesti, Rohypnol na noc. Laboratoř.

10.03.2003 Kontrola v urol. ambulanci:
Stěžuje si na bolesti v obl. levého ramenního kloubu. Elevace PSA – 213.2.
Dop. zatím pokračovat v medikaci Apo-Flutamide 3x1, za měsíc se dostaví k hospitalizaci a převedení na Estracyt. Objednán k další aplikaci 186-Re Re-Bone.

04.03.2003 Labor.: 
PSA 213.2, leu 10.4, ery 3.66, hemoglobin 125, střední objem ery 100, trombo 295, neutrofily 0.704, FW 29.

03.04. 2003 Aplikace 186-Re HEDP Re-Bone:

Obr. č. 6 – celotělové záznamy v AP a PA projekci 5 hodin po aplikaci

V 7.30 aplikace 1420 MBq preparátu 186 Re-HEDP ReBone. Celotělové záznamy pořízeny za 5 hodin po aplikaci. Gama kamera Picker Prism XP 1500, kolimátory LEHR. 
Doba snímání celotělových záznamů 15 minut.

Záznam o aplikaci : Dobrá kumulace preparátu v kostních metastázách.
/ Obr. č. 6 – celotělové záznamy v AP a PA projekci 5 hodin po aplikaci /


10.04.2003 Kontrola v urol. ambulanci:
Pac. je po aplikaci 186-Re Re-Bone na ONM. Subj. zlepšení bolestí. Dop. Apo-Flutamide 3x1, Diclofenac 2x1, erdomed 3x1, Rohypnol na noc.

14.05.2003 Labor.: 
PSA 579, leu 5.8, ery 3.71, hemoglobin 124, střední objem ery 100, htk 0.371, trombo 237, neutrofily 0.664, FW 36.

18.-26.05.2003 Hospitalisace na urol. odd.:
Vzhledem k selhávání hormonální léčby Apo-Flutamide přijat k i.v. aplikaci Estracytu 1 amp/den. Vstupní PSA 579.

13.06.2003 Kontrola v urol. ambulanci :
Pacient se cítí dobře, pouze gynekomastie, citlivost jater se zlepšila. Dop. Estracyt 2x2, Diclofenac 2x1, Rohypnol na noc.

24.06.2003 Labor.: 
PSA 319.7, leu 12.8, ery 4.01, hemoglobin 135, střední objem ery 99, htk 0.396, trombo 283, neutrofily 0.766, lymfocyty 0.133.

11.08.2003 Kontrola v urol. ambulanci:
Pacient si stěžuje opět na bolesti, nyní i v obl.lýtek a hlezen, pravá kyčel t.č. nebolí.
Pro recidivu bolestí objednán na ONM k další aplikaci Re-Bone.
Dop. Estracyt 2x2, Ibalgin 400 a Diclofenac D 2x1, Rohypnol na noc.

11.08.2003 Labor.: 
PSA 281.8, leu 11.4, ery 3.72, hemoglobin 132, střední objem ery 101, htk 0.376, barvivo erytrocytu 35, trombo 283, neutrofily 0.766, lymfocyty 0.133.

14.08. 2003 Aplikace 186-Re HEDP Re-Bone:

Obr. č. 7 – celotělové záznamy v AP a PA projekci 5 hodin po aplikaci

V 7.30 aplikace 1420 MBq preparátu 186 Re-HEDP ReBone . Celotělové záznamy pořízeny za 5 hodin po aplikaci. Gama kamera Picker Prism XP 2000, kolimátory LEHR. 
Doba snímání celotělových záznamů 15 minut.

Záznam o aplikaci : Velmi dobrá kumulace preparátu v patologických ložiscích ve skeletu.

/ Obr. č. 7 – celotělové záznamy v AP a PA projekci 5 hodin po aplikaci /


15.09.2003 Kontrola v urol. ambulanci:
Bolesti ve skeletu zcela ustoupily, stěžuje si poze na bolesti až křeče obou lýtek.
Dop. Glyvenol 2x1, Diclofenac D 2x1 při bolestech, Rohypnol 1x na noc.

29.09.2003 Kontrola v urol. ambulanci:
Stěžuje si na bolesti bérců, hlavně po ránu, jinak stav celkem dobrý. Lehká dušnost, kouří 10-15 cigaret denně.
Obj. prostata tižší, ale bez výraznější recidivy, není výrazně zvětšená ani hrbolatá.
Dop. Estracyt 2x2, při bolestech analgetika.

27.10.2003 Labor.: 
PSA 251.8, leu 12.1, ery 3.31, hemoglobin 124, střední objem ery 103, htk 0.372, trombo 291, neutrofily 0.797, lymfocyty 0.122.

29.10.2003 Kontrola v urol. ambulanci:
Občasné bolesti kolen a pravé kyčle. Dop. Diclofenac při bolestech, Hypnogen.

18.11.2003 Kontrola v urol. ambulanci:
Stav mikce beze změny, močení relativně volné, občasné bolesti kolen a pravé kyčle.
Dop. Estracyt 2x2, Apo-Ibuprofen, Diclofenac při bolestech.

04.01.2004 Kontrola v urol. ambulanci:
Pacient si stěžuje od 31.12. na trvající teploty, kašel, expektoraci. bolesti v krku nemá, udává bolesti v kostech, zejména kolen a pravé kyčle. Objednána kontrolní scinti skeletu. Dop. Panadol při teplotě, Bromhexin, Diclofenac, Rohypnol.

07.01.2004 Labor.: 
PSA 197.6, leu 9.7, ery 3.54, hemoglobin 122, střední objem ery 102, htk 0.361, trombo 256, neutrofily 0.762, lymfocyty 0.164, FW 21.

09.01.2004 Celotělová scintigrafie skeletu: 

Obr. č. 8 –celotělová scintigrafie skeletu v AP a PA projekcích

Vyšetření provedeno za 3 hodiny po aplikaci 750 MBq preparátu TechneScan HDP
Gama kamera Picker Prism XP 2000, kolimátor LEHR, trvání jedné projekce 15 minut.

Nález: Ve srovnání s minulým vyšetřením z 14.11. 2002 pozorujeme dnes mírnou regresi nálezu v oblasti pánve a v obl. proximální třetiny pravého femuru. V oblasti Th a LS pateře je nález bez výraznějších změn. Minule popisovaná hyperkumulace v obl. žeber ventrálně a v pravém kolenním kloubu není dnes patrná, přetrvává hyperkumulace v obl. 4. žebra vlevo dorzálně.

Závěr: -v porovnání s minulým vyšetřením 11/2002 je dnes patrná částečná regrese nálezu zejména v oblasti pánve, femuru vpravo, kolenního kloubu a žeber vpravo ventrálně.

/ Obr. č. 8 –celotělová scintigrafie skeletu v AP a PA projekcích /

12.01.2004 Kontrola v urol. ambulanci:
Laboratoř – PSA kleslo pod 200. Scinti skeletu – regrese nálezu. Dop. Estracyt 2x2, objednána další aplikace Re-Bone.

15.01. 2004 Aplikace 186-Re HEDP Re-Bone:

Obr. č. 9 – celotělové záznamy v AP a PA projekci 5 hodin po aplikaci

V 7.30 aplikace 1420 MBq preparátu 186 Re-HEDP ReBone . Celotělové záznamy pořízeny za 5 hodin po aplikaci. Gama kamera Picker Prism XP 2000, kolimátory LEHR. 
Doba snímání celotělových záznamů 15 minut.

Záznam o aplikaci : Velmi dobrá kumulace preparátu v ložiscích ve skeletu.
/ Obr. č. 9 – celotělové záznamy v AP a PA projekci 5 hodin po aplikaci /

06.02.2004 Kontrola v urol. ambulanci:
Pacient si stěžuje na bolesti na vnitřní straně pravého stehna. Mikce v normě. Zhubl, chuť k jídlu má.
Dop. ponechat stávající medikaci Estracyt 2x2, zahájena medikace DHC Continus 2x60 mg, Tramal Ret při bolestech.

23.02.2004 Kontrola v urol. ambulanci:
Zhoršení bolestí pravého stehna a pravého kolenního kloubu. Dop. Coxtral 2x1, Diclofenac, Vendal.

27.02.2004 Labor.: 
PSA 213.3, leu 9.5, ery 2.98, hemoglobin 100, střední objem ery 102, htk 0.304, trombo 238, neutrofily 0.860, lymfocyty 0.076, FW 21.

27.02.2004 RTG LS pateře, pravého kyčelního a kolenního kloubu:
Smíšená meta v proximální diafýse pravého femoru. Plastická meta při ilické kloubní ploše levého SI kloubu a v těle L2. V.s. spondylolýza oblouku L5.

27.2. – 05.03.2004 Hospitalisace na urol. oddělení:
Přijat pro progredující bolesti pravé kyčle při generalizaci ca prostatae. Chůze pouze o berlích. 

02.03.2004 RTG pravého kyčelního kloubu:
Patologická fraktura proximální metadiafýzy pravého femoru v místrě metastatického projasnění, úlomky ve výrazné angulaci a kontrakci s posunem periferního fragmentu mediálně.

03.03.2004 RTG plic v polosedě:
Objemné tumorozní ložisko v pravém plicním vrcholu o velikosti 5.5x7 cm velmi pravděpodobně odpovídající metastáze, nepavidelné expandující ložisko v zadní axilární čáře 5. žebra vlevo velikosti 2 cm rovněž velmi susp. z meta procesu. Celkové snížení transparence v horním plicním poli vpravo, které velmi pravděpodobně odpovídá iniciální atelektáze.
Srdeční stín lehce rozšířen doleva, rozšíření descendentní aorty. Výraznější levý hilus, jednoznačné ložiskové změny v této oblasti však nejsou patrné.

04.03.2004 Labor.: 
leu 9.0, ery 3.45, hemoglobin 114, střední objem ery 97, htk 0.334, trombo 237, neutrofily 0.810, lymfocyty 0.091.


Tabulka č. 1 – Komparativní snímky jednotlivých aplikací
  / Tabulka č. 1 – Komparativní snímky jednotlivých aplikací /



Tabulka č. 2 – Hodnoty PSA a krevního obrazu v průběhu léčby
  / Tabulka č. 2 – Hodnoty PSA a krevního obrazu v průběhu léčby /




Graf č. 1 – Hodnoty PSA a krevního obrazu v průběhu léčby

/ Graf č. 1 – Hodnoty PSA a krevního obrazu v průběhu léčby /


Závěr: 

Vzhledem k nálezu patologické fraktury pravého femoru a k doporučení konsiliárního internisty (kardiopulmonálně kompensován, schopen operace v celkové anestesii) byl pacient indikován k otevřené repozici fraktury a osteosyntéze v celkové anesthésii.
Ke konci operaci se objevuje náhlá bradykardie, elektromechanická disociace, fibrilace komor. Po intenzivní kardiopulmonální resuscitaci se nedačí obnovit spontánní akci srdeční. KPCR ukončena po 20 minutách. Exitus letalis.
Dle pitevního nálezu byla jako bezprostřední příčina smrti stanovena masivní plicní embolisace.
Kasuistika dokumentuje úspěšnou opakovanou paliativní terapii bolesti u metastáz carcinoma prostatae do skeletu, kdy se v kombinaci s hormonální terapií podařilo opakovaně výrazně ulevit od bolesti a zlepšit kvalitu života. Díky velmi dobré odezvě na terapii bylo možno úplně vysadit opiátové preparáty a mírné a přechodné bolesti tlumit pomocí nesteroidních antiflogistik-analgetik.
Zajímavé jsou též hodnoty krevního obrazu, kdy ani po opakovaných aplikacích Re-Bone nedochází k významným změnám.



Pracoviště:

Vojenská nemocnice Plzeň
Oddělení  nukleární medicíny
MUDr. František Bláha
Dr. Beneše 9
304 46 Plzeň

kontakt na autora:
e-mail: onm@vojnem-plzen.cz
Tel.: 377 480 620

   

 

<< ZPĚT


Copyright © 1999-2010, KC SOLID, spol. s r.o. | webmaster - MK software