Klinická kapitola

<< ZPĚT

Neuroendokrinní tumor slepého střeva

doc. MUDr. Otakar Kraft, Ph.D., MBA
Klinika nukleární medicíny
FN Ostrava
Lékařská fakulta Ostravské univerzity 

Kazuistika

Dnes 67letá žena. Blíže kazuistika ONK-354. 
Před jedenácti roky operační zákrok – hemicolectomia l.dx., metastasectomia segmenti hepatis S4b, exstirpace LU paraduodenálně, histologicky neuroendokrinní tumor Grade 1 – z ilea, LU 5/13 pozit., pozit biopsie z jater. 
Na jiném pracovišti 1,5 měsíce po operaci provedeno scintigrafické vyšetření s Octreoscanem: ložisko s vysokou hustotou somatostatinových receptorů kaudálně od duodena vel. 3,5x2 cm, další ložisko je možné v dolním pólu pravého jaterního laloku. Na MDT hodnoceno jako inoperabilní, navržena celková léčba analogy somatostatinu. Pacientka neakceptovala, dále dispenzarizace.

Pak po osmi letech od operace pozitivní nález na mamografii a USG prsů oboustranně. CCB – vpravo v HKK 9 mm, vlevo HKK 5 mm – v obou zachycen neuroendokrinní tumor, Ki67 do 2 %, bez mitóz.
T.č. PD (progressive disease) v prsou, chromogranin A v normě.

Před třemi roky byla onkoložkou odeslána ke scintigrafickému vyšetření k zhodnocení rozsahu onemocnění před možným zahájením terapie analogy somatostatinu.

Scintigrafie Octreoscanem:
I. v. jsme aplikovali 190 MBq analogu somatostatinu značeného ¹¹¹In (přípravek OctreoScan firmy Curium Netherlands B. V.) a provedli pomocí hybridní tomografické scintilační kamery Symbia T2 firmy Siemens opatřené kolimátory pro střední energie planární celotělovou scintigrafii a cílenou tomografickou scintigrafii (SPECT) břicha a pánve kombinovanou s CT za 4 a 24 hod. (obr. 1).

/ Obr. č. 1: Celotělová scintigrafie v přední a zadní projekci za 4 a 24 hod. po aplikaci OctreoScanu. /

Závěr: 
Jsou patrná vícečetná ložiska vyšší depozice radiofarmaka (celkem tři) – jedno v distální části pravého laloku jaterního, další na rozhraní pravého a levého jaterního laloku a třetí v břiše v uzlině vpravo paraaortálně (v uzlině patrné kalcifikace). Jinak pozorujeme fyziologickou depozici radioindikátoru v játrech, slezině, ledvinách, močovém měchýři, střevech. Nález svědčí pro tři ložiska se zvýšenou denzitou somatostatinových receptorů, tedy pro metastázy NET.

Pacientka vždy odmítala celkovou léčbu. Dochází k postupné elevaci chromograninu A, i když je stále v normě. Dlouhodobě průjmovitá imperativní stolice – nyní uvažuje, že by léčbu zahájila.

Po 32 měsících po minulé scintigrafii byla nemocná znovu odeslána onkoložkou k vyšetření.

Scintigrafie Octreoscanem:
I. v. jsme aplikovali 190 MBq analogu somatostatinu značeného ¹¹¹In (přípravek OctreoScan firmy Curium Netherlands B. V.) a provedli pomocí hybridní tomografické scintilační kamery Symbia Intevo firmy Siemens opatřené kolimátory pro střední energie planární celotělovou scintigrafii a cílenou tomografickou scintigrafii (SPECT) břicha a pánve kombinovanou s CT za 4 a 24 hod. (obr. 2-7).

/ Obr. č. 2: Celotělová scintigrafie v přední a zadní projekci za 4 a 24 hod. po aplikaci OctreoScanu. / 

/ Obr. č. 3: Fúze SPECT/CT 4 hod. po aplikaci OctreoScanu. / 





/ Obr. č. 4: Fúze SPECT/CT 4 hod. po aplikaci OctreoScanu. / 





/ Obr. č. 5: Fúze SPECT/CT 4 hod. po aplikaci OctreoScanu. / 





/ Obr. č. 6: Fúze SPECT/CT 4 hod. po aplikaci OctreoScanu. / 





/ Obr. č. 7: Fúze SPECT/CT 4 hod. po aplikaci OctreoScanu. / 

Popis: 
Za 4 a 24 hod. jsou patrná vícečetná ložiska vyšší depozice radiofarmaka 
- v S6 pravého laloku jaterního, v ldCT korelátu naznačena hypodenzní struktura 
- v S1 levého jaterního laloku, bez ldCT korelátu 
- v měkkotkáňovém ložisku v retroperitoneu mezi D3 duodena a hlavou pankreatu vpravo paraaortálně v úrovni L3/4 40x40 mm s centrální kruhovitou kalcifikací
- nekontrastně jsou patrná menší ložiska v obou prsech s ldCT korelátem - vpravo nodulace 12 mm, vlevo 9 mm
Dále je patrná fyziologická depozice radioaktivity v játrech, slezině, ledvinách a močovém měchýři. 
V mesenteriu a retroperitoneu v ldCT obraze četné drobné LU. 

Závěr: Mnohočetná ložiska zvýšené depozice radiofarmaka (zvýšené denzity somatostatinových receptorů) ve výše uvedených lokalitách svědčí pro diseminaci NET. Ve srovnání s posledním vyšetřením před 32 měsíci došlo k morfologické i metabolické progresi nálezu v měkkotkáňové mase v retroperitoneu, kontrastněji jsou zobrazena ložiska v játrech, nová jsou ložiska v prsech.